医药企业专项调研申请表一:定制单位基本信息单位名称法定代表人单位地址邮编联系人手机联系电话图文传真企业网址电子信箱二:定制单位需求信息单位所属行业调研费用预算调研产品(或项目)名称调研涉及范围□全国□国内省会市与直辖市□其它(请在备注中说明)时间要求调研目的调研需求内容备注申请单位盖章日期:-----------------?------------骑------------缝------------章------------?---------------三、调研机构基本信息单位名称中国医药网调研中心联系人陈先生地址浙江省杭州市莫干山路187号易盛大厦12楼邮编310012联系电话6或传真3单位网址电子信箱