临床常用各种皮试液的配制方法与阳性判断

临床常用各种皮试液的配制方法、浓度换算与阳性判断天水四〇七医院外二科（骨科）靳睿芳一、药物过敏试验的意义临床上使用的一些药物，如抗生素（①青霉素；②氨苄青霉素；头孢菌素(先锋霉素)；③链霉素；）④破伤风抗毒素；⑤普鲁卡因（局部麻醉常用）；⑥细胞色素C；⑦蝮蛇抗栓酶；⑧碘化物造影剂等等，常可引起不同程度的过敏反应，甚至发生过敏性休克，因此用前必须做药敏试验。意义：1.防止并阻止过敏反应的发生；2.合理用药，使其充分发挥药效。过敏反应的分型•过敏反应也称变态反应或超敏反应：是已被致敏的机体再次接触相应变应原（抗原）后所发生的一种异常或病理性的免疫反应。表现为机体功能紊乱或组织细胞损伤。•根据其发生机制不同，通常可分为Ⅰ型（速发型）Ⅱ型（细胞毒型）体液免疫介导Ⅲ型（免疫复合物型）Ⅳ型（迟发型）细胞免疫介导过敏反应的原因•系抗原和抗体在致敏细胞上相互作用而引起。•全抗原人体(组织蛋白)半抗原(PN青霉烯酸)过敏组胺效应器官体质缓激肽皮肤TB5-羟色胺鼻、咽、声带肥大细胞致白三烯(慢反应物质)支气管粘膜ⅠgE白细胞敏平滑肌收缩、毛细血管扩张和通透性增高皮疹、哮喘、喉头声带水肿窒息、血压下降、过敏性休克SRS－A可使支气管痉挛加剧药物过敏反应的特点•做过敏反应应考虑其以下特点:•1.这种反应不具有普遍性,只发生于少数人.•2.很小剂量可发生过敏反应,致敏剂量往往少于常规治疗量,而剂量又往往和反应程度无关.•3.其临床表现与正常药理反应或毒性无关.•4.通常不发生在首次用药,一般均在再次用药后发病.但临床上也有首次用药即发生严重过敏反应者（①青霉素降解产物可经空气吸入而致敏；②皮肤丝状菌以及空气中的某些霉菌可能产生青霉素样物质。）•5.过敏的发生与体质因素有关.药物过敏反应的特点二、药敏试验前的注意事项1.首先询问患者的用药史、过敏史、家族史；2.抗生素类，连续用药，①停药﹥1天；②在用药过程中药物批号有更换时。都须重做药敏试验。3.皮试液的配制一定要规范化、标准化，要用规定的溶媒进行稀释，要现用现配，浓度、剂量、要准确，操作方法要正确。4.做好解释工作，备好急救药品，熟知急救措施，以防高度过敏者在皮试时过敏甚至发生过敏性休克。5.皮试中、皮试后密切观察15～20分钟，再判断结三、皮试药物浓度换算•浓度=溶质÷溶剂•=药物剂量÷溶媒的量三、常用各种皮试液的配制方法与阳性判断第一类需要皮试的药品：抗生素•抗生素一般是指由细菌、霉菌或其它微生物在繁殖过程中产生的，能够杀灭或抑制其它微生物的一类物质及其衍生物，用于治疗敏感微生物（常为细菌或真菌）所致的感染。抗生素基础常识1•主要有以下几类：•1、青霉素类：为最早用于临床的抗生素，疗效高，毒性低。临床常用的青霉素类药有：青霉素G、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素（阿莫西林、阿莫仙）、苯唑青霉素等。•2、头孢菌素类：本类抗生素自60年代应用于临床以来，发展迅速，应用日益广泛。习惯上依据时间及对细菌的作用，分为一、二、三代。•常用的有：头孢氨苄（先锋霉素Ⅳ）、头孢唑啉（先锋霉素Ⅴ）、头孢拉定（先锋霉素Ⅵ）、头孢呋辛（西力欣）、头孢曲松（罗氏芬）、头孢噻肟（凯福隆）、头孢哌酮（先锋必）等。••3、氨基糖苷类：其治疗指数（治疗剂量/中毒剂量）较其它抗生素为低，不良反应最常见的是耳毒性。•常用的有：链霉素、庆大霉素、霉卡那素、丁胺卡那霉素等。•4、大环内酯类：为抑菌剂，仅适用于轻中度感染，但是为目前最安全的抗生素之一。红霉素为本类的代表，临床应用广泛，对青霉素过敏者常以本品治疗。近年来研制开发了许多新品种，临床效果显著，如阿奇霉素（泰力特、希舒美）、克拉霉素、罗它霉素、地红霉素等。•常用的还有麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素等。•5、四环素类：包括四环素、土霉素、强力霉素等。本类抗生素可沉积于发育中的骨骼和牙齿中，反复使用可导致骨发育不良，牙齿黄染，牙釉质发育不良，自妊娠中期至3岁，危险性最大，并可持续至7岁甚至更久，故孕妇、哺乳期妇女及8岁以下小儿禁用。•抗生素基础常识2•6、氯霉素类：本类抗生素对很多病原体有效，但可诱发再生障碍性贫血，应用受到一定限制。包括氯霉素、琥珀氯霉素等。•7、林可酰胺类：包括林可霉素、克林霉素等。•8、多肽类及其它抗生素：本类抗生素结构复杂，按结构特征难以归类，如万古霉素、多粘菌素E、磷霉素、制霉菌素等。•其他•临床上还有一些广泛应用的合成抗菌药物，主要有磺胺类（磺胺嘧啶、复方新诺明等）、喹诺酮类（氟哌酸、氧氟沙星、环丙沙星等）及其它合成抗菌药物（痢特灵、甲硝唑、黄连素等）。抗生素基础常识3㈠青霉素类（PN）属于β－内酰胺类抗生素，分为窄谱PN（如PN钠，80万ｕ或40万ｕ/支）与广谱PN（如氨苄西林钠,0.5g/支)，主要作用于G+菌，过敏反应的发生率约为0.7-10%，过敏性休克的发生率约为0.004-0.015%。以PN钠为例，其配制方法、皮试液剂量与判断为：1.配制方法：⑴80万ｕ+0.9%NS4ml→→20万ｕ/ml⑵推去上液0.9ml，余0.1ml(含2万ｕ)+0.9%NS止1ml→→2万ｕ/ml稀一推一⑶推去上液0.9ml，余0.1ml(含2000ｕ)+0.9%NS止1ml→→2000ｕ/ml稀二推二⑷取上液⑶0.25ml(含500ｕ)或0.1ml（含200u）+0.9%NS止1ml→→500ｕ/ml或200u稀三皮试：取上液0.1ml(含50ｕ或20u)ID稀三推二溶媒的选择•青霉素溶媒的选择，是一个非常重要的问题。青霉素最适宜的PH值为6.0-6.8，偏离这一PH值即可加速青霉素的水解，降低其疗效。0.9%氯化钠PH值为4.7-7.0，较为适宜，可作为青霉素溶媒的首要选择。临床上，皮试与肌肉注射时，有用注射用水作为溶媒的情况，但为了避免注射用水引起的局部细胞水肿的情况，最好不用。静滴时，一般不用糖作为溶媒，是因为葡萄糖是一种具有还原性的己糖，能催化青霉素的水解，糖浓度愈高，催化作用愈强，因此不太适宜。如病情限制钠盐摄入，必须输入葡萄糖时，则应选用浓度较低的葡萄糖并尽量在1小时内输完。注射用氯唑西林钠剂量：0.5g/支。同先锋Ⅴ（见下）㈡头孢菌素(先锋霉素)类临床常用的有头孢唑啉钠(先锋霉素Ⅴ)、头孢拉定(先锋霉素Ⅵ)、头孢力新或头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ)、菌必治(头孢噻肟、头孢曲松)等。以先锋Ⅴ为例，其配制方法如下：1.配制方法：⑴0.5g/支←0.9%NS2ml→→0.25g/ml⑵取上液0.2ml(含0.05g)+0.9%NS止1ml→→0.05g/ml⑶取上液0.1ml(含0.005g即5mg)+0.9%NS止1ml→→5mg/ml⑷①取上液0.1ml(含0.5mg)+0.9%NS止1ml→→0.5mg/ml(皮试液)皮试：取上液0.1ml(含0.05mg)ID临床用头孢菌素类0.5g益左欣：注射用头孢唑肟钠德天欣：注射用头孢噻吩钠罗欣：注射用头孢米诺钠0.75g派威欣：注射用头孢呋辛钠斯坦定：注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠•1g益替欣：注射用头孢替唑钠•力仙尼：注射用头孢匹胺钠•劲邦：注射用头孢曲松钠•2g斯坦定：注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠•注射用头孢噻肟钠•3g……•每种药品计算浓度，或者背诵浓度！好多的抗生素，好多的剂量规格，0.5g，0.75g，1g，1.2g，2g，3g，每一种如何配？如何计算？有没有一种简单的方法呢？•我们不需要黄金，需要的是点石成金的指头！点石成金的指头！规律性步骤第一步，将所有的浓度变为0.25g/ml，也就是说浓度为•0.25mg=10025=41→1份抗生素，4份盐水！固定性步骤•第二步：取上液0.2ml(含0.05g)+0.9%NS止1ml→→0.05g/ml第三步：取上液0.1ml(含0.005g即5mg)+0.9%NS止1ml→→5mg/ml第四步：取上液0.1ml(含0.5mg)+0.9%NS止1ml→→0.5mg/ml(皮试液)皮试：取上液0.1ml(含0.05mg)ID2.判断方法：同PN阳性：20min后观察，局部皮丘隆起，出现红晕、硬块，直径﹥1cm，或周围出现伪足，有痒感。更严重可致过敏性休克的发生。过敏性休克的临床表现1.呼吸道阻塞症状：由喉头水肿和肺水肿所引起的胸闷、气促等。2.循环衰竭症状：表现为面色苍白、冷汗、紫绀、脉细弱、血压下降、烦躁不安等。3.中枢神经系统症状：表现为头晕眼花、面及四肢麻木、意识丧失、抽搐、大小便失禁等。过敏性休克的急救措施1.立即停药，患者就地平卧，进行急救。2.立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5～1ml,病儿酌减。此药是抢救过敏性休克的首选药物，它具有收缩血管、增加外周阻力、兴奋心肌、增加心输出量及松驰支气管平滑肌的作用。如发生心搏骤停，立即胸外心脏按压。3.氧气吸入。当呼吸受抑制时，应即进行口对口人工呼吸，并IM尼可刹米或山梗菜碱等呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合施行气管切开。4.抗过敏。遵医嘱立即给予DXM5～10mgIV或氢化可的松20mg→5%或10%GS500mlID能迅速缓解症状，并根据病情给予升压药，如多巴胺、间羟胺等。5.纠正酸中毒和遵医嘱给予抗组织胺药物。6.密切观察患者T、P、R、BP、尿量及其它病情变化，注意保暖，并做好病情动态记录。患者未脱离危险前不宜搬动。㈢链霉素(SM)属氨基甙类抗生素，抗菌谱广，是最早治疗结核病的特效药，对G-菌皆有效。可致过敏反应，过敏性休克的发生率比PN低，治愈率低，死亡率高，应提高警惕。毒性反应有全身麻木、肌肉无力、抽搐、眩晕、耳鸣、耳聋等。1.配制：⑴100万U/支（1g）+0.9%NS4ml）→→25万U/ml（0.25ｇ/ml）⑵取上液0.1ml(含2.5万ｕ即0.025ｇ或25mg)←0.9%NS止1ml→→2.5万ｕ/ml(即0.025ｇ或25mg/ml)⑶取上液0.1ml(含2500ｕ即2.5mg)←0.9%NS止1ml→→2500ｕ/ml(2.5mg/ml)（皮试液）皮试：取上液0.1ml(含250ｕ即0.25mg)ID2.判断方法：同PN患者如有抽搐，宜用10%葡萄糖酸钙10ml静脉缓缓推注，小儿酌情减量；如有肌肉无力、呼吸困难，宜用新斯的明0.5－1mg皮下注射，必要时可给予0.25mg静脉注射。3.链霉素过敏的处理㈣破伤风抗毒素（TAT）是马的免疫血清，对人体而言是一种异种蛋白，具有抗原性，注射后容易出现过敏反应，因此，用前应做皮试，若曾用过TAT，但时间已超过1周，如再使用，仍须做皮试。1.配制：⑴取1500ⅠU/支（1ml）0.1ml（含150ⅠU）+0.9%NS止1ml→→150ⅠU/ml（皮试液）皮试：取上液0.1(含15ⅠU)ID⒉判断阴性：将剩下的0.9mlTATⅠM阳性：局部皮球红肿硬结，直径＞1.5cm,红晕＞4cm，有时出现伪足、痒感。全身反应同PN。3.阳性患者的脱敏注射法次数抗毒血清生理盐水注射方法10.1ml0.9ml1mlIM20.2ml0.8ml30.3ml0.7ml40.4ml0.7ml4.注意事项注：每隔15—20min(小量多次），每次注射后密切观察，在脱敏过程中，如发现患者有全身反应，如气促、紫绀、寻麻疹或过敏性休克时应立即停止注射，并迅速对症处理。如反应轻微，待反应消退后，酌情将注射的次数增加，剂量减少，以达到顺利注入全量的目的。㈤普鲁卡因最常用的局麻药，作用弱、毒性小，主要用于浸润麻醉，对过敏体质者用前应做皮试。1.配制A.制剂2ml(2%)40mg------即1ml(20mg)2%取0.125ml+0.9%NS止1ml→→0.25%/ml，（1ml→0.25%）皮试液皮试：取上液0.1mlIDB.制剂10ml(1%)------即1ml(1%)取0.25ml←0.9%NS止1ml→→0.25%/ml，（1ml→0.25%）皮试液皮试：取上液0.1ml0.025%ID2.判断方法：同PN阳性：20min后观察，局部皮丘隆起，出现红晕、硬块，直径﹥1cm，或周围出现伪足，有痒感。更严重可致过敏性休克的发生。㈥细胞色素C用途：①CO、中枢