2021哮喘防治指南

2021/3/202021哮喘防治指南哮喘防治指南(基层版)支气管哮喘：是一种慢性气道炎症性疾病这种慢性炎症与气道高反应性的发生和发展有关哮喘的发病是遗传和环境两方面因素共同作用的结果。临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，大多数患者可经药物治疗得到控制。气道慢性炎症,气道高反应性和可逆性气流受限的关系炎症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状可逆性气流受限环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素GINApocketguideupdated2010.ginasthma.org气道慢性炎症与哮喘发病粘液分泌过多嗜酸性粒细胞肥大细胞组胺过敏原CD4＋T淋巴细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活上皮脱落释放炎性介质，如嗜酸性粒细胞趋化因子，NO释放炎性介质，如IL-4,IL-5,IL-13,GINApocketguideupdated2010.ginasthma.org气道慢性炎症的不同阶段早期炎症接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质(如组胺)，立即引起支气管收缩晚期炎症发生与接触过敏原后数小时，并持续一段时间其它炎性细胞浸润，释放新近合成的炎性介质气道重塑持续性慢性炎症导致结构改变，引起相对不可逆的气道狭窄晚期炎症（迟发相变态反应）气道重塑早期炎症（速发相变态反应）时间GINApocketguideupdated2010.ginasthma.org哮喘诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项–支气管激发试验或运动试验阳性；–支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]；–呼气峰流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志2008;31(3):177-185.哮喘的分期根据临床表现哮喘可分为：急性发作期（acuteexacerbation）慢性持续期（chronicpersistent）：每周均有临床缓解期（clinicalremission）：临床控制并维持3个月以上。哮喘的分级哮喘的分级哮喘严重程度的分级分级临床特点间歇状态（第1级）症状每周1次短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%轻度持续（第2级）症状≥每周1次，但每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状每月2次，但每周1次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%~30%中度持续（第3级）每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次FEV160%~79%预计值或PEF60%~79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率30%重度持续（第4级）每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状FEV160%预计值或PEF60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率30%GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.A.临床特征控制（满足以下所有情况）部分控制（任何1周出现以下任一表现）未控制日间症状≤2次/周≥2次/周任意1周出现哮喘部分控制的表现≥3项活动受限无任何1次夜间症状/夜间觉醒无任何1次需缓解剂/急救治疗≤2次/周≥2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常80%预计值或个人任意一天的最佳值（若已知）哮喘控制水平的分级B.未来风险的评估（急性发作的风险、致残、肺功能的快速下降、副作用）与未来不良事件发生风险增加相关的特征包括：临床控制差、过去1年中发作频繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、吸烟、使用大剂量药物GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.哮喘急性发作时严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100~120120脉率变慢或不规则奇脉无，10mmHg可有，10~25mmHg常有，25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%~80%60%或100L/min或作用时间2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥606060PaCO2(mmHg)45≤454545SaO2（吸空气,%）9591~95≤90≤90pH降低GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志2008;31(3):177-185.哮喘急性发作时严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100~120120脉率变慢或不规则奇脉无，10mmHg可有，10~25mmHg常有，25mmHg无，提示呼吸肌疲劳注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标即可支气管哮喘防治指南（基层版）.中华结核和呼吸杂志2013;36(5):331-336.哮喘的鉴别诊断哮喘治疗药物治疗并达到哮喘控制吸入性糖皮质激素（ICS）白三烯调节剂长效吸入性β2受体激动剂（LABA）全身性糖皮质激素缓释茶碱色甘酸类长效口服β2受体激动剂抗IgE单克隆抗体口服抗变态反应药物速效吸入性β2受体激动剂（SABA）全身性糖皮质激素抗胆碱药氨茶碱短效口服β2受体激动剂控制药物缓解药物GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.吸入性糖皮质激素的等效日剂量药物低剂量(g)中等剂量(g)高剂量(g)丙酸倍氯米松200~500500~10001000~2000布地奈德200~400400~800800~1600丙酸氟替卡松100~250250~500500~1000糠酸莫米松200~400400~800800~1200治疗并达到哮喘控制GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.治疗方案的确定和选择药物的疗效药物的安全性患者状况：经济收入、文化水平、依从性等当地的医疗资源治疗分级降级升级第1级第2级第3级第4级第5级控制部分控制未控制急性发作控制水平维持治疗并明确最低治疗级别考虑升级治疗，以达到控制升级治疗直至达到控制按照急性发作进行治疗治疗措施降低增加GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.治疗并达到哮喘控制第1级第2级第3级第4级第5级缓释茶碱低剂量ICS+白三烯调节剂抗IgE治疗白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂口服糖皮质激素(最小剂量)中高剂量ICS+长效2激动剂低剂量ICS+长效2激动剂低剂量ICS加用1种或多种加用1种或多种选择1种选择1种可选择的控制药物按需使用速效2激动剂按需使用速效2激动剂治疗分级低剂量ICS+缓释茶碱患者教育环境控制降级升级ICS，吸入性糖皮质激素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.轻度哮喘选择第2级治疗方案第1级第2级第3级第4级第5级缓释茶碱低剂量ICS+白三烯调节剂抗IgE治疗白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂口服糖皮质激素(最小剂量)中高剂量ICS+长效2激动剂低剂量ICS+长效2激动剂低剂量ICS加用1种或多种加用1种或多种选择1种选择1种可选择的控制药物按需使用速效2激动剂按需使用速效2激动剂治疗分级低剂量ICS+缓释茶碱患者教育环境控制降级升级ICS，吸入性糖皮质激素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案支气管哮喘防治指南（基层版）.中华结核和呼吸杂志2013;36(5):331-336.第1级第2级第3级第4级第5级缓释茶碱低剂量ICS+白三烯调节剂抗IgE治疗白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂口服糖皮质激素(最小剂量)中高剂量ICS+长效2激动剂低剂量ICS+长效2激动剂低剂量ICS加用1种或多种加用1种或多种选择1种选择1种可选择的控制药物按需使用速效2激动剂按需使用速效2激动剂治疗分级低剂量ICS+缓释茶碱患者教育环境控制降级升级ICS，吸入性糖皮质激素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.治疗并达到哮喘控制第1级第2级第3级第4级第5级缓释茶碱低剂量ICS+白三烯调节剂抗IgE治疗白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂口服糖皮质激素(最小剂量)中高剂量ICS+长效2激动剂低剂量ICS+长效2激动剂低剂量ICS加用1种或多种加用1种或多种选择1种选择1种可选择的控制药物按需使用速效2激动剂按需使用速效2激动剂治疗分级低剂量ICS+缓释茶碱患者教育环境控制降级升级ICS，吸入性糖皮质激素GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.治疗并达到哮喘控制监测并维持哮喘控制达到哮喘控制后，继续维持哮喘控制̶监测哮喘控制水平̶确定最低级别/剂量的治疗方案由医护专业人员和患者共同监测哮喘控制水平A.临床特征控制（满足以下所有情况）部分控制（任何1周出现以下任一表现）未控制日间症状≤2次/周≥2次/周任意1周出现哮喘部分控制的表现≥3项活动受限无任何1次夜间症状/夜间觉醒无任何1次需缓解剂/急救治疗≤2次/周≥2次/周肺功能（PEF或FEV1）正常80%预计值或个人任意一天的最佳值（若已知）哮喘控制水平的分级B.未来风险的评估（急性发作的风险、致残、肺功能的快速下降、副作用）与未来不良事件发生风险增加相关的特征包括：临床控制差