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三级妇产医院医疗服务能力指南（2017年版）编写说明为贯彻落实十八届三中、四中、五中、六中全会精神，根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发〔2015〕70号）》和《中共中央国务院关于实施全面两孩政策改革完善计划生育服务管理的决定》有关要求，国家卫生计生委组织专家制定了《三级妇产医院医疗服务能力指南（2017年版）》（以下简称《指南》）。各三级妇产医院要按照《指南》要求，严格落实《“健康中国”2030规划纲要》、《“十三五”期间卫生与健康规划》、《“十三五”期间深化医药卫生体制改革规划》，明确自身功能定位，重视医院内涵建设，重视微创技术和新技术的临床应用，不断提升医疗服务能力与水平，充分发挥技术辐射和带动作用，通过对口帮扶、医联体等多种方式，促进医疗资源纵向整合，引导优质医疗资源下沉，提升基层医疗机构服务能力，推动构建分级诊疗模式。本指南提及的医疗服务能力是指符合三级妇产医院功能定位的医疗服务能力，包含医院资源配置、技术人员、工作效率与效果、医疗诊治能力与医疗技术水平等。本指南由五章组成，涵盖了三级妇产医院基本设置、运行绩效、疾病/手术及操作覆盖、临床专科服务能力、医技科室服务能力等，用客观数据来衡量三级妇产医院综合能力。客观数据主要来源于《三级妇产（科）医院及三级妇幼保健院医疗服务能力调查》。本指南适用于三级妇产医院，侧重于医疗服务能力要求。1三级妇产医院医疗服务能力指南（2017年版）三级妇产医院是跨区域提供医疗卫生服务，具有医疗、教学、科研等功能的医疗机构。其主要任务是提供妇产专科医疗服务，解决危重疑难病症，接受下级医疗机构转诊，对下级医疗机构进行技术指导和培训；承担培养医疗专业人才的教学任务和科研项目；参与和指导下级医疗机构预防保健工作。1基本设置应具有与三级妇产专科医院相适应的基本设置，包括床位规模、诊疗科目、医疗设备以及卫生技术人员等资源的配置，满足三级专科医院服务功能与管理要求。1.1床位规模三级妇产专科医院住院床位总数应≥200张，其中妇科和产科（含二级诊疗科目）开放床位占全院总床位比例≥80%。1.2诊疗科目可以设置但不仅限于以下诊疗科目：1.2.1一级诊疗科目应当设置以下一级诊疗科目并提供相对应的医疗服务：妇产科、儿科、中医科或中西医结合科、急诊医学科、病理科、麻醉科、医学检验科、医学影像科。2可以设置以下一级诊疗科目并提供相对应的医疗服务：重症医学科或重症监护病房（室）、外科（乳腺外科专业）、皮肤科（性传播疾病专业）等。1.2.2二级诊疗科目1.2.2.1妇科应当提供与妇科相对应的亚专科医疗服务：普通妇科、计划生育、妇科盆底障碍、妇科肿瘤、生殖健康与不孕症、妇科内分泌。可以提供与妇科相对应的亚专科医疗服务：经批准可开展人类辅助生殖技术等。1.2.2.2产科应当提供与产科相对应的亚专科医疗服务：普通产科、高危妊娠、胎儿医学，经批准可开展产前筛查与产前诊断。1.2.2.3儿科应当提供与儿科相对应的专科医疗服务：新生儿科、新生儿重症监护病房（NICU）。1.2.2.4医学检验科应当提供与以下二级诊疗科目相对应的专业医疗服务：临床体液检验、血液检验，临床微生物学检验，临床生化检验，临床免疫、血清学检验。可以提供细胞遗传学检验、分子遗传学检验等。经批准可开展产前筛查与产前诊断相关检测项目。31.2.2.5医学影像科应当提供与以下二级诊疗科目相对应的专业医疗服务：X线诊断、计算机断层扫描（CT）诊断、超声诊断、心电诊断。可以提供与以下二级诊疗科目相对应的专业医疗服务：磁共振成像（MRI）诊断、介入放射诊疗、放射治疗等。1.3医疗设备必备医疗设备：与三级医院服务功能相匹配，能够满足临床诊治疑难重症及开展医疗技术等服务需求。包括全自动生化分析仪、全自动化学发光免疫分析仪、彩超（二维彩超、三维彩超）、数字X线（DR、CR）、乳腺X光机等。可以配备的医疗设备：磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描（CT）、小C臂仪器、数字减影血管造影（DSA）等。1.4人力资源（1）卫生技术人员与实际开放床位之比≥1.5:1。（2）医师与实际开放床位之比≥0.3:1。（3）护理岗位人员与实际开放床位之比≥0.5:1。（4）助产士与产床位之比≥3:1。（5）助产士与产房待产床位之比≥0.5:1。（6）临床药师≥3名。1.5信息化建设1.5.1信息系统建设4电子病历系统符合《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历系统功能规范（试行）》和《中医电子病历基本规范》有关要求。电子病历数据标准符合国家卫生计生委颁布发的相关标准要求。落实并执行信息安全保护建设，符合国家信息安全保护相关标准和要求，建立安全防护、系统互联共享和个人隐私保护等制度。配备信息化相关软件和硬件设备，具有相应满足医院信息化工作开展所需要的信息化专业人才队伍。1.5.2远程医疗1.5.2.1要设立专门部门对远程医疗业务和信息平台进行管理。加强远程医疗信息平台建设与管理，逐步实现可追溯、可监控、可统计的全过程管理。按照卫生计生部门有关要求，开放卫生信息统计数据接口，定期上报统计数据信息。1.5.2.2远程医疗平台应当符合国家卫生计生委远程医疗相关信息技术标准和服务项目管理规范。医学影像学相关业务应当配置医用显示器系统，能够无损还原数字影像、病理扫描图片等影像资料。1.5.2.3音视频交互系统应当能支持多点同时交互，不少于30点同时在线交互业务，视频清晰度不小于1080P。有合理稳定的通讯保障措施。1.5.2.4远程医疗平台应当建立信息互通共享机制，能够支持双向转诊和医保支付的信息共享，支持远程医疗和培5训等相关业务运行，支持医务人员开展远程会诊、远程诊断、远程监护等业务，支持跨学科、跨机构之间协同业务，满足对疑难重症病例的诊疗需求，并对各项业务进行全过程管理和医疗质量控制。1.5.2.5建立远程医疗数据库，对远程医疗产生的数据进行记录和归档，并参照《医疗机构病历管理规定》实行病历数据管理。采用必要信息技术，建立数据使用或开放共享的审批和授权管理机制、知识产权保护措施，制定切实有效的数据安全和患者隐私保护管理措施。1.6转诊绿色通道建设三级妇产专科医院应当加强急危重症患者救治能力建设，并与危重患者救治能力强的三级综合医院、儿童医院建立固定的危重孕产妇、新生儿双向转诊和业务合作指导关系绿色通道，形成技术协作关系。2运行绩效运行绩效反映医疗机构的工作运行能力与管理水平，主要衡量指标包括工作负荷、工作效率、服务质量等方面。2.1工作负荷（1）年妇科手术人次占妇科出院人次的比例≥60%。（2）年分娩量≥5000例。2.2工作效率（1）年出院患者平均住院日≤7.0日。6（2）年床位使用率93%-97%。2.3服务质量（1）年医院感染发生率≤10.0%，漏报率≤10.0%。（2）非医学需要剖宫产率≤10%。（3）无指征会阴侧切率≤30%。（4）年入院诊断与出院诊断符合率。（5）年手术前诊断与术后病理诊断符合率。说明：(1)为全国范围参考指标，(2)(3)为参照相关规范性文件设定，(4)(5)可通过电子病历系统导出指标进行测算，各医院对应指标不得低于本区域（以省为单位）同级别医疗机构平均水平。入院诊断与出院诊断符合率以入院诊断和出院诊断ICD-10编码前4位比较计算，要求不低于本区域（以省为单位）平均水平。3疾病病种/手术及操作覆盖疾病病种/手术及操作覆盖是指医院诊治疾病病种和手术及操作数量，占国家卫计委ICD-10疾病编码、手术及操作编码ICD-9-CM-3中的病种和手术及操作数量的比例，其主要反映三级医院疾病诊治能力的广度与深度。（1）收治病种数量≥157种(以第一诊断的ICD-10编码前4位汇总计算）。（2）开展手术及操作种类数量≥40种(以第一手术操作的ICD-9CM3编码前4位汇总计算）。74临床专科医疗服务能力临床专科医疗服务能力是三级妇产专科医院核心竞争力，反映医院的整体办院水平和学术地位。本指南将临床专科医疗服务能力标准分为基本标准和推荐标准。基本标准为临床专科应当达到的基础能力要求；推荐标准是鼓励临床专科提升能力后达到的要求，是临床专科建设发展的方向指引。说明：疑难重症和关键技术中涉及到的检验、影像、病理及药学服务等内容，应当由医院统一设置的医技科室提供。可以提供的疑难重症和关键技术服务能力，是指包含但不限于列表中的疑难重症及关键技术能力，提供的数量越多，表明服务能力越高。关键医疗技术如涉及技术准入项目，应当按照相关医疗技术临床应用管理规范加强管理。指南中“单病种年出院患者平均住院日”是指符合单病种管理的住院患者按年度统计的平均住院日，反映医疗服务效率。其参考值根据全国基线调查数据确定，供三级妇产专科医院在单病种管理工作中参考。4.1妇科4.1.1普通妇科4.1.1.1疾病诊治（1）基本标准。应当具备以下疾病诊治能力：子宫肌瘤（D25）、盆腔炎症（N73）、输卵管妊娠（O00）、附件良性8肿瘤(D28.200、D27)、子宫内膜异位症(N80)、剖宫产切口憩室（N85.814）、子宫腺肌病（N80.001）、子宫内膜息肉、宫颈上皮内病变（N87、D06）。（2）推荐标准。建议具备以下疾病诊治能力：剖宫产切口瘢痕妊娠（O00.807）、子宫粘膜下肌瘤（D25.0）、女性生殖器官发育异常（Q51、Q52）、子宫粘连（N73.604）、外阴及阴道上皮内病变（N89、N90、D07.1、D07.2）。4.1.1.2疑难重症诊治（1）基本标准。应当具备诊治以下疑难重症的医疗服务能力：疾病名称诊断手段主要治疗方法盆腔脓肿（N73.903）妇科检查、超声、实验室检查影像学检查药物治疗、腹腔镜手术治疗、经腹手术治疗、根据病情行保留生育功能手术剖宫产切口妊娠（O00.807）超声、妇科检查、实验室检查腹腔镜(联合宫腔镜)治疗、保守治疗、单纯宫腔镜治疗妊娠合并卵巢良性肿瘤(D27)妇科检查、超声、实验室检查、影像学检查经腹手术治疗、期待治疗、腹腔镜手术胎盘残留（O72.002）影像学检查（盆腔超声）、血清HCG、病理学检查、宫腔镜药物治疗、宫腔镜下宫腔占位切除术宫内节育器嵌顿（T83.303）影像学检查宫腔镜、宫腹腔联合粘膜下肌瘤影像学检查、宫腔镜、病理学检查宫腔镜下肌瘤切除术、阴式手术、经腹手术剖宫产切口憩室（N85.814）超声、妇科检查腹腔镜(联合宫腔镜)治疗、保守治疗、单纯宫腔镜治疗、经腹手术治疗重度子宫粘连（N73.604）影像学检查、宫腔镜宫腔镜下宫腔及宫颈粘连分解术（2）推荐标准。建议具有诊治以下疾病的服务能力：疾病名称诊断手段主要治疗方法深部子宫内膜异位症（N80）妇科检查、超声、实验室检查影像学检查手术联合药物治疗、手术治疗、药物治疗、制定科学的术后生育计划9生殖道畸形（Q51、Q52）妇科检查、超声、影像学检查、染色体核型检查手术治疗、保守治疗阴道高级别鳞状上皮内病变（D07.2）阴道镜、碘试验、醋酸试验阴道镜下活检术、阴道镜检查术4.1.1.3关键医疗技术（1）基本标准。应当具备以下关键技术服务能力：关键医疗技术主要应用范围妇科良性疾病经腹手术治疗普通妇科疾病妇科良性疾病腹腔镜手术治疗普通妇科疾病妇科良性疾病阴式手术治疗普通妇科疾病妇科良性疾病宫腔镜手术治疗普通妇科疾病腹腔镜联合宫腔镜手术治疗普通妇科疾病不孕症的检查与治疗腹腔镜辅助下阴式子宫切除术不超过妊娠12周大小的子宫肌瘤复杂全子宫切除术宫颈肌瘤子宫内膜异位症盆腔炎症复杂盆腔粘连分解术广泛或复杂盆腔内粘连宫颈锥切术宫颈癌Ia1期有生育要求者宫颈高级别鳞状上皮内病变阴道镜检查及阴道镜下活检术下生殖道病变（2）推荐标准。建议具有以下关键技术服务能力：关键医疗技术主要应用范围DSA血管造影机下介入治疗剖宫产切口瘢痕妊娠子宫腺肌症直肠阴道瘘、膀胱/尿道阴道瘘修补术直肠阴道瘘膀胱/尿道阴道瘘子宫内膜去除术月经过多子宫肌腺病复杂性妇科良性疾病阴式/腹腔镜手术治疗深部子宫内膜异位症剖宫产切口妊娠妊娠合并卵巢良性肿瘤多发子宫肌瘤剥除术宫颈妊娠直径大于6cm阴道壁良性肿瘤等10盆腔脓肿宫颈肌瘤复杂生殖道畸形矫