结直肠肛管疾病20141104

结、直肠肛管疾病DiseasesofColonandRectum济宁医学院附属医院胃肠外科刘世祺2第1节解剖生理概要第2节检查方法第3节乙状结肠扭转第4节溃疡性结肠炎的外科治疗第5节结、直肠息肉与息肉病第6节结肠癌第7节直肠癌第8节直肠肛管先天性疾病第9节肛裂第10节直肠肛管周围脓肿第11节肛瘘第12节痔第13节直肠脱垂第14节便秘的外科治疗内容提要3第1节解剖生理概要4结肠的解剖•盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠（肝曲、脾曲）•直径不一•解剖标志：结肠袋、肠脂垂、结肠带•回盲瓣的作用•腹膜间位（升、降），内位（横、乙状）5直肠、肛管的解剖•直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约12-15cm•肛管上至齿状线、下至肛缘，长约1.5-2cm6•直肠肛管肌及其周围间隙•直肠肛管肌肉①肛管内括约肌，内环外纵，环肌在直肠下端增厚形状内括约肌，为不随意肌。②肛管外括约肌分为皮下部，浅部和深部肛管外括约肌组成三个肌环③联合纵肌固定肛管，协助括约肌功能④肛提肌的作用•⑤肛管直肠环的构成及作用7肛管直肠环的组成及其意义•肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部、邻近的部分肛提肌（耻骨直肠肌）纤维共同构成的肌环•绕过肛管直肠分界，指诊可扪及•括约肛管的重要结构•大便失禁肛管括约肌环8肛管、直肠周围间隙（肛提肌为界）①骨盆直肠间隙②直肠后间隙③坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）④肛门周围间隙9结肠、直肠和肛管的血管、淋巴和神经结肠血管动脉血供右：肠系膜上A.左：肠系膜下A.静脉回流右：肠系膜上V.左：肠系膜下V.直肠肛管的血管动脉血供：直肠上A，直肠下A，肛管A和骶正中A静脉回流：直肠上V→门静脉直肠下V、肛门V→下腔V→门静脉10•结肠淋巴回流:肠壁→肠旁→中间→中央1143234123411•直肠肛管淋巴回流：上组—直肠上A淋巴结中组—直肠下A淋巴结下组—腹股沟淋巴结直肠肛管淋巴引流12结直肠肛管的神经•迷走神经支配右半结肠。•盆腔神经支配左半结肠。•交感神经纤维则分别来自肠系膜上和肠系膜下神经丛。•直肠交感神经主要来自骶前（上腹下）神经丛及盆（下腹下）神经丛。•直肠的副交感神经对直肠功能的调节起主要作用。腹下神经支配射精功能，盆神经丛中含有支配排尿和阴茎勃起的主要神经（勃起神经）。•肛管及其周围主要由阴部神经分支支配，主要的分支有肛直肠下神经、前括约肌神经、会阴神经和肛尾神经。13结肠、直肠和肛管生理结肠:吸收水分，葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。吸收功能主要部位：右侧结肠。储存和转运粪便。分泌碱性粘液以润滑粘膜，也分泌数种胃肠激素。直肠：排便、吸收和分泌功能。吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物；分泌粘液以利排便。肛管：主要功能是排泄粪便。直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节。14第2节检查方法15常用体位16检查方法•肛门视诊•直肠指检•肛门镜(肛门窥器)•乙状结肠镜•纤维电子结肠镜检查•影像学检查•直肠肛管功能检查17检查记录方法表明体位按时钟定位18重视直肠指诊！！！•简单但重要的临床检查方法•70%直肠癌可通过指检发现•而直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指诊19纤维结肠镜检查目前临床上应用广泛不仅能观察到直肠、结肠的病变，还可行肿物活检、结直肠息肉的摘除、出血点的止血、肠扭转的复位、肠吻合口良性狭窄的扩张等治疗20影像学检查CT/MRI腔内超声钡剂灌肠及气钡双重造影PET-CT21第3节乙状结肠扭转SigmoidVolvulus22乙状结肠扭转（sigmoidvolvulus）是乙状结肠以其系膜为中轴发生旋转，导致肠管部分或完全梗阻。是结肠扭转最常见的发生部位，约占65%～80%。60岁以上的老年人是年轻人发生率的20倍病因和病理1.解剖学基础2.肠腔内常有粪便积存，重力作用，体位突然改变可诱发扭转临床表现主要为腹痛和进行性腹胀，分亚急性（约80%）和急性（20%）诊断和鉴别诊断病史与临床表现、腹部平片、钡剂灌肠、纤维电子结肠镜等治疗1.非手术治疗禁食、胃肠减压、纠正水、电解质平衡失调以及温盐水低压灌肠法、乙状结肠插管法、纤维电子结肠镜复位等2.手术治疗Hartmann手术、乙状结肠切除并一期吻合等23乙状结肠系膜较长乙状结肠系膜根部跨度较短乙状结肠系膜活动度较大乙状结肠系膜内部积存粪便180o360o低位肠梗阻低位绞窄性闭襻性肠梗阻24亚急性急性绞窄性低位性肠梗阻电子结肠镜检复位(复位率较高、较安全)择期乙状结肠切除一期吻合肠坏死或积粪术中灌肠Hartmann手术25第4节溃疡性结肠炎的外科治疗SurgicalTreatmentofUlcerativeColitis26溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis）是发生在结直肠黏膜和黏膜下层的一种弥漫性的炎症性病变可发生在结直肠的任何部位，其中以直肠和乙状结肠最为常见，也可累及结肠的其他部位、整个结肠或及回肠末端临床上以血性腹泻为最常见，多为脓血便，腹痛表现为轻到中度的痉挛性疼痛，少数病人表现里急后重27IPAA全结直肠切除及回肠造口术手术适应证及手术方式病人年龄与全身状况病变的范围、程度和缓急是否存在不典型增生和癌变肛管括约肌功能外科指征中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的结肠外症状（坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼的并发症和关节炎）及癌变结肠切除、回直肠吻合术28第5节结直肠息肉与息肉病Polyps/polyposisofColonandRectum29•结直肠息肉（polypsofcolonandrectum）是指结直肠黏膜上所有的隆起性病变，包括肿瘤性和非肿瘤性病变•结直肠息肉病（polyposisofcolonandrectum）与结直肠息肉的区别在于息肉或腺瘤数目之分，临床常用标准为100枚以上30新生物性息肉腺瘤性息肉非肿瘤性息肉结直肠息肉病Peutz-Jeghers综合征家族性腺瘤性息肉病（FAP）结直肠息肉管状腺瘤75%～90%绒毛状腺瘤7%～15%管状绒毛状腺瘤5%～10%幼年性息肉炎性息肉（未经治疗100％癌变）31Peutz-JeghersFAP32检查方法与诊断结直肠息肉无特异性临床表现。有家族性、遗传性息肉或息肉病病人可通过家庭随访和定期检查发现新病人。重要的是息肉的取材和病理学诊断。无特异临床表现，定期(每年1次)结肠镜检查。注意多点取材治疗2cm息肉结肠镜下切除2cm非肿瘤性息肉结肠镜下切除2cm肿瘤性息肉腹膜返折以下经肛门局部切除；返折以上开腹或腹腔镜切除病理诊断为癌，有如下之一有浸润粘膜肌层及侵犯血管、淋巴管分化差、切缘阳性者，需按结直肠癌处理33第6-7节结直肠癌CarcinomaofColonandRectum34是常见的恶性肿瘤；发病率在我国位于恶性肿瘤的第三位结肠癌发病率男性：16.6/10万女性：14.7/10万直肠癌发病率男性：11.9/10万女性：7.7/10万死亡率10.25/10万，位于恶性肿瘤致死原因的第五位，并呈逐年上升态势我国平均调整死亡率：3.54/10万（70年代）4.54/10万（90年代）35我国结直肠癌流行病学特征①直肠癌比结肠癌发病率高，约1.2～1.5：1②中低位直肠癌所占直肠癌比例高，约为70%，因此大多数直肠癌可在直肠指诊时触及③青年人（30岁）比例较高，约占12%～15%但近几十年来，随着人民生活水平的提高及饮食结构的改变，结肠癌比例亦逐渐增多。直肠癌的发病率比较稳定，而结肠癌的发病率上升较快36病因与预防发病原因尚不清楚，可能与下列因素有关大肠癌饮食高动物蛋白高肪、低纤维化学致癌物遗传家庭聚集现象FAP恶变HNPCC癌前病变腺瘤溃疡性结肠炎息肉病其他癌肿病史吸烟寄生虫合理饮食筛查、预测普查、积极治疗37大体分型隆起型溃疡型浸润型38浸润型（直肠）溃疡型（横结肠）隆起型（回盲部）39大体类型好发部位组织学侵袭性预后隆起型右半结肠分化较好较低较好溃疡型多见低分化恶性度高，淋巴转移早较差浸润型乙状结肠、直肠未分化恶性度高，转移早最差各种类型大肠癌的临床病理特性40组织类型——90%以上为腺癌腺癌（乳头状、管状）粘液腺癌印戒细胞癌未分化癌类癌腺鳞癌鳞癌41转移扩散途径直接浸润种植转移血行转移淋巴转移42TNM分期T原发肿瘤TX原发肿瘤无法估计T0无原发肿瘤证据Tis原位癌T1肿瘤侵及粘膜下层T2肿瘤侵及固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖的结肠、直肠周围组织T4肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织N区域淋巴结（要求至少检测12枚LN）NX区域淋巴结转移无法估计N0无区域淋巴结转移N11～3个区域淋巴结转移N24个或4个以上的区域淋巴结转移M远处转移MX远处转移无法估计M0无远处转移M1有远处转移临床分期43Dukes’分期A期癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移B期癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移C期癌瘤伴有淋巴结转移D期癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除后无法治愈或无法切除者44结肠癌的TNM分类法和Dukes分类法Dukes分期TNM分期Stage0TisN0M0AStageⅠT1,T2N0M0StageⅡAT3N0M0BⅡBT4N0M0StageⅢAT1,T2N1M0CⅢBT3,T4N1M0ⅢCAnyTN2M0StageⅣAnyTAnyNM1D45TisT1T2T3T4结肠癌及腹膜返折以上的直肠癌黏膜内或侵及固有膜侵犯黏膜下侵犯固有肌层穿透肌层至侵犯浆膜层侵犯邻近脏器腹膜返折以下的直肠癌侵犯直肠固有肌层以外的所有系膜组织侵犯脏层腹膜及邻近脏器直肠癌的TNM分类法46临床表现•常见临床表现（五大症状）•左、右半结肠癌临床表现的差异•直肠癌的临床表现（便血、大便习惯改变、肠梗阻）•晚期的临床表现•体征47•肠刺激症状和排便习惯改变•便血•肠梗阻•腹部肿块•贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状五大症状：48左、右半结肠癌的临床特征成因右半结肠左半结肠胚胎发生中原肠后原肠解剖学动脉供应肠系膜上动脉肠系膜下动脉静脉回流肠系膜上V→门V→右肝肠系膜下V→脾V→门V→左肝肠腔大小大小内容物稀、糜粥样成形、干、块状生理功能吸收水电解质为主贮存大便、排便病理学以隆起型（肿块型）多见常广泛溃烂、出血、感染浸润型（缩窄型）多见易引起梗阻临床表现腹块、全身症状非特异性胃肠症状肠梗阻、便血、肠刺激症状49晚期表现•局部侵袭→骶部疼痛•穿孔→急性腹膜炎、腹部脓肿•压迫梗阻→肠梗阻、尿路梗阻、胆道梗阻•肝转移→肝大、黄疸、腹水•肺转移→咳嗽、气促、血痰•脑转移→昏迷•骨转移→骨痛、跛行等•最后会引起恶液质、全身衰竭50体征•肠腔肿块•腹块•贫血•区域淋巴结肿大•晚期体征51诊断与鉴别诊断•诊断：–定性诊断：是不是结直肠癌？–分期诊断：有多严重？（肿瘤范围）•鉴别诊断：–排除其他疾病–重要的是在诊断其他肠道良性疾病时首先要排除肠癌–在最初诊断结直肠癌时，Ⅰ期病人仅15％，Ⅱ期20%～30%，Ⅲ期30%～40%，Ⅳ期20%～25%。因此，早期诊断仍是一个需要重视的问题！52诊断方法及诊断程序•大便潜血试验•肿瘤标记物•直肠指诊•内镜检查•影像学检查有高危因素及可疑大肠癌患者详细的询问病史体格检查：肛门指诊！！实验室检查血常规，粪潜血试验、血CEA、血CA19-9确诊、分期，制定治疗方案仍可疑时剖腹探查辅助检查钡剂灌肠，电子肠镜、B超（腔内）、CT、MRI、病理细胞学53治疗原则：以手术治疗为主辅助放化疗等强调个体化治疗根治性姑息性减状性手术术前术中术后化疗放疗其它大肠癌治疗中医、生物…个体化、综合治疗54•外科治疗•根治性手术为首选治疗方法基本原则：①距离肿瘤至少5～10厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除；全直肠系膜切除（TME）：直视、锐性、间隙、完整（肿瘤远端切除系膜≥5cm,肠管≥2cm）②术中防止癌细胞扩散和局部种植;（无瘤原则）③在根治癌瘤基础上，尽可能保存功能（特别是肛门功能）。（两个“最大”原则）55扩散途径预防措施静脉侵入淋巴侵入直接浸润腔内扩