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阑尾疾病简介及相应影像学表现一.阑尾生理解剖■阑尾附于盲肠内侧壁的一段肠管，状似蚯蚓，长短差异悬殊，一般长6-8cm，阑尾被脏腹膜包绕，有一三角形系膜系于（小）肠系膜下端。盲肠表面的三根结肠带均集中于阑尾根部，手术中根据这一特点寻找阑尾。阑尾的远端是游离的盲端，位置变化甚大，给诊断带来了很大难度。阑尾腔细小、排空欠佳，这是易患阑尾炎的原因之一。阑尾的体表投影点，通常以右髂前上棘与脐的连线中、外1/3交点处为代表——即麦氏（McBurney）点。a.阑尾动脉：回结肠动脉分支，为一无侧支的终末分支，有血运障碍时会导致阑尾坏死。b.阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。故阑尾炎症时可引起门静脉炎、肝脓肿。阑尾的血管阑尾的淋巴管与神经■淋巴管：淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回盲肠淋巴结至肠系膜上A周围淋巴结。■神经：交感神经经腹腔丛和内脏小神经传入第10/11脊髓胸节，故阑尾可有内脏牵涉痛。阑尾的组织结构■阑尾的组织结构与结肠类似，分为黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层。■黏膜层：可分泌粘液、富含淋巴、含嗜银细胞■黏膜下层：淋巴组织丰富参与B淋巴细胞的产生与成熟，有一定的免疫功能。二、急性阑尾炎1.临床表现■急性阑尾炎是外科最常见的急腹症，可发生在任何年龄，以10~40岁多见。■病因：阑尾管腔窄、排空欠佳是主要的病因之一；阑尾系膜短小、阑尾扭曲、开口小，当肠蠕动功能紊乱时，阑尾蠕动反射会减弱，造成梗阻，细菌侵入就会引起炎症；阑尾腔外的粘连、纤维条索、肿瘤压迫造成梗阻引起阑尾炎。■临床表现：①腹痛：典型的急性阑尾炎初期有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹——即转移性腹痛。早期阶段为一种内脏神经反射性疼痛，故中上腹和脐周疼痛范围较弥散，常不能确切定位。当炎症波及浆膜层和壁腹膜时，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或脐周痛即减轻或消失。但无典型的转移性右下腹疼痛并不能除外急性阑尾炎。②胃肠道症状：单纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出。在早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、呕吐。盆腔位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可有排便次数增多。③发热：一般只有低热，无寒战，化脓性阑尾炎一般亦不超过38℃。高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎。伴有寒战和黄疸，则提示可能并发化脓性门静脉炎。④压痛和反跳痛：腹部压痛是壁腹膜受炎症刺激的表现。阑尾压痛点通常位于麦氏点，即右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处。随阑尾解剖位置的变异，压痛点可相应改变，但关键是右下腹有一固定的压痛点。反跳痛也称Blumberg征。在肥胖或盲肠后位阑尾炎的病人，压痛可能较轻，但有明显的反跳痛。⑤腹肌紧张：阑尾化脓即有此体征，坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显著。但老年或肥胖病人腹肌较弱，须同时检查对侧腹肌进行对比，才能判断有无腹肌紧张。⑥皮肤过敏现象：在早期，尤其在阑尾腔有梗阻时，可出现右下腹皮肤感觉过敏现象，范围相当于第10～12胸髓节段神经支配区，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区，也称Sherren三角，它并不因阑尾位置不同而改变，如阑尾坏疽穿孔则在此三角区的皮肤感觉过敏现象即消失。2.病理分型■急性阑尾炎依据其病理分型分为单纯性、化脓性、坏疽性三种类型。■急性单纯性阑尾炎：表现为阑尾充血、水肿和增粗，腔内为脓性粘液；■急性化脓性阑尾炎：表现为充血进一步加重，表面有脓性分泌物，并出现腔内积脓，可发生局限性坏死、穿孔；■急性坏疽性阑尾炎：阑尾广泛坏死而呈灰黑色，腔内压力大，易发生穿孔。■阑尾周围脓肿：急性阑尾炎穿孔后可发生阑尾周围脓肿，脓肿常在右下髂窝或在盆腔内，但当阑尾位置异常或其长度较长时，可发生在腹腔任何位置。4.急性阑尾炎的转归■1.炎症消散：慢性阑尾炎■2.炎症局限：阑尾周围脓肿。■3.炎症扩散：弥漫性腹膜炎。单纯性阑尾炎化脓性阑尾炎坏疽性阑尾炎化脓性阑尾炎合并卵巢囊腺瘤阑尾周围脓肿3.影像学表现■X线表现：平片上，由于炎性浸润，阑尾区局限性密度增高；偶见阑尾钙化粪石影，但粪石也可见于无症状阑尾中；阑尾周围形成脓肿时表现为软组织肿块。阑尾内可见小气泡影或在立位时有液平面，钡餐造影，临近肠管有激惹痉挛，外压表现。反射性肠瘀滞现象；阑尾附近回肠扩张积气，伴有小液平。盲肠挛缩征象；由于炎症刺激收缩，盲肠区局部无气。腹膜刺激征象；右侧腹脂线及右侧腰大肌边缘模糊，脊柱可向右侧弯。气腹征象：大部分阑尾穿孔没有游离气体，仅少数出现游离气体。■CT表现：为阑尾炎最具价值的影像学检查手段，常规CT不易显示阑尾形态，直接征象不多。薄层扫描及MSCT（多层螺旋CT）对阑尾显示有很大改善，直接征象有增粗肿大（直径大于6mm），阑尾壁增厚，腔内积液、积气和粪石。间接征象有阑尾盲肠周围炎和阑尾周围脓肿。前者表现为阑尾周围脂肪组织密度升高及条索影，腹膜增厚，少量积液，盲肠壁水肿增厚；后者表现为中心为液性密度的团块影，壁厚而边界不清，可出现液气平面。阑尾脓肿、肠腔外气体、肠腔外阑尾粪石以及增强扫描时阑尾壁缺损时诊断阑尾穿孔的特征性表现，但如无上述征象，并不能排除阑尾穿孔。■阑尾末梢炎——即盲肠和阑尾近段正常，阑尾远端肿胀，局部边缘毛糙。5.鉴别诊断■结合临床表现及CT检查阑尾区的炎性特征，急性阑尾炎的诊断不难。当CT发现阑尾周围炎或脓肿而未发现异常阑尾或阑尾粪石时，应注意要结合临床资料及其他影像征象，除外如盲肠憩室炎、结肠结核、或Crohn病（克罗恩病）等炎性病变。■结肠结核：绝大多数继发于肠外结核，如肺结核；病变以回盲部为中心，肠壁轻度增厚，病变累及范围较长；回盲部及盲肠、升结肠变形较明显，肠管缩短甚至可使回盲部发生明显上移。■Crohn病：主要为回肠多节段病变，肠壁增厚，增强后明显分层现象；肠系膜浑浊、条索影。进入肠壁的直小血管明显增加——“梳子”征，提示该病处于活动期；系膜缘肠壁受累明显，纤维脂肪增生是该病特殊的表现，表明进入临床稳定期。三、慢性阑尾炎1.病理及临床表现■慢性阑尾炎可由急性阑尾炎转化而来，也可由于阑尾粪石、异物、寄生虫、等引起管腔梗阻与刺激而导致的阑尾慢性炎症。■病理变化：阑尾壁纤维肉芽组织增生，使之增厚，阑尾腔不规则局部或全程狭窄，阑尾因周围粘连而扭曲等。■主要临床表现：①腹痛：右下腹部疼痛，其特点是间断性隐痛或胀痛，时重时轻，部位比较固定。多数病人在饱餐，运动，劳累，受凉和长期站立后，诱发腹痛发生。病程中可能有慢性阑尾炎急性发作。②胃肠道反应：病人常有轻重不等的消化不良、食欲下降。病程较长者可出现消瘦、体重下降。一般无恶心和呕吐，也无腹胀，但老年病人可伴有便秘。③腹部压痛：压痛是惟一的体征，主要位于右下腹部，一般范围较小，位置恒定，重压时才能出现。无肌紧张和反跳痛，一般无腹部包块，但有时可触到胀气的盲肠。④各种特定的压痛点如麦氏点、兰氏点（左右髂前上棘连线的右1/3交点）及腰大肌征（用于辅助阑尾炎的诊断。当发生下腹痛而腹部触诊无明显压痛时，嘱患者左侧卧位，两腿伸直，并使右下肢被动向后过伸，如发生右下腹痛，称为腰大肌征阳性，提示炎症阑尾可能位于盲肠后位。原理是：当下肢过伸时，可使腰大肌挤压到发炎的阑尾。），罗氏征（间歇性压痛）在慢性阑尾炎的诊断中不一定出现。2.影像学表现■X线表现：透视下表现为阑尾出有局限性、固定性压痛，并随推移阑尾，压痛点也随之移位。造影检查时阑尾显影不全，或变形扭曲也较为常见。此外也常见于阑尾与盲肠、回肠末端的粘连现象。本病征象较多，但不能仅靠某一征象进行诊断，而应密切结合病史与体征。四、阑尾残株炎1.病因及临床表现■阑尾残株炎系指已行阑尾切除之患者，由于阑尾根部留得过长，术后再次发炎。此症与手术处理失误有明显关系，临床虽不多见，但由于该类患者曾作过阑尾切除术，因此常常被临床医师所忽略，以致误诊，甚或出现严重并发症，导致严重后果。■本症主要是施术者未看清阑尾根部即贸然施行阑尾切除，常见原因有：■1.多次反复发作之慢性阑尾炎，由于炎症粘连，纤维组织增生，使阑尾根部粘附于盲肠壁上；或因反复的炎症刺激，使阑尾根部与盲肠壁间形成一纤维膜将根部覆盖，致使手术时不能辨明阑尾根部与盲肠相接处。■2.患者过度肥胖，阑尾根部被脂肪垂所遮盖；■3.回盲皱襞的解剖异常，使部分阑尾根部被其遮盖。■4.局部炎症、水肿严重，解剖关系不易辨别；■5.手术野显露不清，有时右侧腹股沟嵌顿性斜疝偶可见阑尾坠入疝囊，因内环口嵌顿，阑尾常有轻度充血、水肿，术者便“顺手牵羊”切除阑尾；因其根部与盲肠相接处看不清而失误。此种情况也可发生于上腹部手术而兼行阑尾切除者。■临床表现与阑尾炎相似。CT表现：右侧升结肠近回盲区局部肠壁可见增厚，肠腔内密度增高，局部肠管呈同心圆样改变，其内可见斑点状致密影，肠周围脂肪间隙尚清晰。结肠镜检查：肠镜送达回肠末端，见阑尾窝处高度肿胀，阑尾处开口充血、水肿，肿胀阑尾部分突人盲肠内。五、阑尾粘液囊肿1.病理及临床表现■阑尾粘液囊肿多继发于阑尾炎症，炎症导致阑尾闭锁，而远端的黏膜腺体功能仍然保留继续分泌黏液，黏液聚积是管腔增大，管壁变薄形成圆形或椭圆形囊肿。囊肿内充满黄色黏液，囊壁可纤维化、钙化。其大小不等，一般直径约5-6mm，个别可超过10cm。本病临床表现类似于阑尾炎，有腹痛或不适，右下腹压痛，有时可扣及囊性包块。2.影像学表现及鉴别诊断■X线：钡餐或钡灌肠时，对比剂多不能致阑尾显影，或仅有近端的一小段阑尾显影。肿块较大者可压迫盲肠形成广基的圆形充盈缺损，回肠末端也呈向上向右推移的表现。■CT：右下腹类圆形境界清晰的囊性肿块于盲肠相连，或与盲肠同时移动。增强时可不强化。■鉴别诊断：结合有慢性阑尾炎病史，右下腹可扣及囊性包块，有助于鉴别。本病需与阑尾周围脓肿鉴别后者常有急性阑尾炎病史，临近肠管有痉挛、激惹、脓肿压迹较浅，而前者压迹较深，且无感染化脓的症状与体征，可资区分。本病还应与阑尾囊性肿瘤鉴别，如阑尾黏液腺瘤、囊腺瘤等。六、阑尾黏液性肿瘤1.病理分型及临床表现■阑尾黏液性肿瘤为阑尾肿瘤中最为常见的一种类型，发病年龄多50岁，女多于男，早期多以右下腹不适及右下腹包块为主要特征。亦常常表现急、慢性阑尾炎表现。术前诊断较为困难。■病理：阑尾黏液性肿瘤是一组少见的肿瘤谱系，较少经血行和淋巴结转移，不同于胃肠道其他肿瘤。按2010年消化系统肿瘤WHO分类，分为黏液性囊腺瘤（MA）、低级别黏液性肿瘤（LAMN）、黏液腺癌（MAC）三种病理类型，后两种可破裂或种植分别形成低级别与高级别腹膜假性黏液瘤（PMP）。2.影像学表现（CT）■黏液性囊腺瘤（MA）：■CT表现及其病理基础分析MA病理上仅局限于黏膜层，且为非浸润性病变，因而肿瘤多位于右下腹，位置较固定，瘤灶边界较为清楚，囊壁光整，阑尾腔内充盈胶冻样黏液，因而CT表现为管状或类圆形囊性占位，囊液均匀，囊壁较光整，呈轻度均匀强化，部分可见囊壁弧形钙化；MA常合并阑尾炎表现，部分可合并肠套叠。■低级别黏液性肿瘤（LAMN）：■LAMN病理上亦属于非浸润性病变，呈轻中度异型性，因而瘤灶边界较为清楚，较少累及回盲部肠管，CT表现为右下腹长管状或类圆形囊性肿块，瘤灶可部分延伸入盆腔，少数可疝入右腹股沟区，这可能与肿瘤囊液增多、囊壁结构及重力改变等有关，多平面重建有助观察；肿瘤常突破黏膜肌阑尾层达阑尾壁内或突破浆膜层到表面，出现少量黏液，是肿瘤内多见菲薄分隔或壁结节、囊壁厚薄不均且可破裂形成腹膜假性黏液瘤（PMP）的病理基础，囊壁多见弧形、蛋壳样钙化，部分囊内可见漂浮的絮状强化，漂浮物与黏液内少量黏膜异型上皮细胞漂浮有关，少数LAMN可伴发阑尾炎。2.影像学表现（CT）蛋壳样钙化、壁结节、囊壁轻中度强化PMP形成、囊壁轻中度强化，部分囊壁及钙化漂浮于黏液中。■黏液腺癌（MAC）：■又称阑尾假黏液瘤，主要表现为右下腹囊实性肿块，边界不清，壁薄厚不均，可有壁结节及分隔，常侵犯邻近肠管，这可能与肿瘤重度异型腺体浸润生长、且多浸润至浆膜下有关，肿瘤多有中度以上强化，也可伴发PMP形成。2.影像学表现（CT）3.鉴别诊断■本病主要与阑尾炎或阑尾脓肿、回盲部肿瘤、右侧附件区肿瘤鉴别：■阑尾炎或阑尾脓肿：临床表现为转移性右下腹痛，