脊髓肿瘤

颅脑损伤颅内肿瘤脑血管疾病颅内感染性疾病功能性疾病先天性畸形颅内疾病椎管内疾病中枢神经系统疾病------?脊柱、脊髓疾病损伤肿瘤血管疾病感染性疾病功能性疾病先天性畸形脊柱病变发生率分类临床症状和体征诊断治疗椎管内肿瘤IntraspinalTumor颅脑外伤：24人颅内肿瘤32人-------300--400人左右/年脑血管病10人脊髓肿瘤4人-------50--70人左右/年其它5人长征医院神经外科床位数：75张一、发病率：（Incidence）椎管内肿瘤的发病率为0.9～2.5人/10万/年。长征医院神经外科、骨科椎管内肿瘤手术100--200台左右/年脑肿瘤的发病率为4～10/10万/年。肺癌发病率为57/10万/年二、分类按组织学来源分类神经鞘瘤脊膜瘤胶质瘤先天形肿瘤肉瘤转移癌结核瘤海绵状血管瘤脂肪瘤按与脊髓关系分类髓内硬膜外髓外硬膜下(哑铃型)1.髓内肿瘤：IntramedullaryTumor•多为胶质瘤，主要为星形细胞瘤和室管膜细胞瘤等。•在脊髓实质内2.髓外硬脊膜内肿瘤：Subduralextramedullarytumor•以神经纤维瘤及脊膜瘤多见•在脊髓外，硬脊膜内3.硬脊膜外肿瘤：Extramedullarytumor•最多见的是恶性肿瘤，尤以肉瘤和转移瘤多见，•少见的有骨肿瘤等。•位于椎管内、硬脊膜外原发性椎管肿瘤：继发性椎管肿瘤---来自肺、乳腺、消化道、泌尿道侵入瘤:---来自脊椎骨肿瘤按部位来源分类女37岁10楼11床316579髓外硬膜下神经鞘瘤女53岁11楼26床316130髓外硬膜下脊膜瘤男32岁10楼2床316237髓内胶质瘤女52岁10楼4床315585髓内胶质瘤女34岁10楼13床315397髓内神经鞘瘤男47岁10楼37床316424髓外血管畸形姓名性别年龄病区床号住院号诊断长征医院目前住院病人三、临床症状及体征（Clinicalsymptomsandsigns）脊髓：上传，下达，第二级中枢神经根硬膜1.疼痛2.感觉障碍3.运动障碍4.反射异常5.植物神经功能障碍6其它：出血等1神经后根或后角受到刺激。2脊髓感觉传导束受到刺激3硬脊膜受到压迫4体位改变牵拉脊髓1.疼痛Pain疼痛原因：根痛多见于髓外或硬膜外肿瘤疼痛的性质较为剧烈，为刀割样、烧灼、撕裂样等可因咳嗽、喷嚏或大便等用力而加重疼痛的部位对定位诊断具有重要意义2.感觉障碍（Sensoryobstacle）1感觉异常：感觉过敏、感觉麻木、蚁走感2感觉缺失：受损害部位以下感觉减退或消失感觉障碍：丘脑腹外侧核痛、温、精细内囊后肢丘脑皮质束中央后回和顶叶侧索后角（细胞）后根（脊神经节）周围神经皮肤感受器交叉到对侧脊髓丘脑束特点：同侧深感觉丧失，对侧的痛觉、温度觉减退或消失，双侧触觉减退脊髓后索（不交叉）--在延髓交叉----触觉--后根--深感觉--后根--精细触觉粗触觉痛温觉--后根--交叉到脊髓前索--脊髓丘脑前束上臂、前臂、手桡侧：C5--7手、前臂、上臂尺侧：C8--T2乳头：T4剑突：T7脐：T10腹股沟：T12股前：L1-3小腿前：L4-5足底，小腿，股后：S1-23.运动障碍：Motordisorder可表现为肢体无力，上肢不能高举，握物不稳，精细动作不能等。下肢有举步无力，行动时不稳易跌倒，运动障碍出现比感觉障碍晚。颈膨大----上肢腰膨大----下肢损伤平面：下运动神经元瘫痪（弛缓性瘫痪）损伤平面以下：上运动神经元瘫痪（痉挛性瘫痪）特点：内囊后肢、膝部中央前回前角（细胞）皮质脊髓束延髓延髓交叉到对侧前根特点：损伤平面：下运动神经元瘫痪（弛缓性瘫痪）肌张力降低，腱反射减弱或消失损伤平面以下：上运动神经元瘫痪（痉挛性瘫痪）肌张力增高，腱反射亢进。（浅反射减退或消失，出现病理反射）脊髓半切？脊髓后索（不交叉）--在延髓交叉----触觉--后根--深感觉--后根--精细触觉粗触觉痛温觉--后根--运动-----前根--交叉到脊髓前索--脊髓丘脑前束皮质脊髓束--脑干椎体交叉--同侧运动运动障碍和深感觉丧失对侧的痛觉、温度觉消失双侧触觉减退脊髓半切综合症Brown-Sequardsyndrome脊髓中央损害感觉分离：痛温觉丧失而触觉减退，见于髓内肿瘤。4.植物神经功能障碍植物神经功能：呼吸、循环、消化、泌尿、体温调节、代谢等等中枢？高级中枢较高级中枢低级中枢周围植物神经系统大小便功能汗液分泌与脊髓损伤有关的主要有大便秘结受损平面以下出汗较少排尿困难或尿潴留，也可有尿失禁病人出现运动、感觉、大小便障碍有个相对缓慢的过程1.刺激期2脊髓压迫期3麻痹期肿瘤刺激神经根及硬脊膜，出现根痛和感觉过敏等肿瘤从不同方向压迫脊髓的感觉、运动束出现病变以下的感觉和运动障碍。传导功能完全中断，出现截瘫和大小便障碍辅助检查腰椎蛛网膜下腔穿刺：，1压颈试验(QueckenstedTest)脊髓肿瘤可使蛛网膜下腔阻塞2脑脊液生化试验：（蛋白细胞分离现象）辅助检查---X射线1895年伦琴发现了X射线第一次利用无损伤的方法显示人体解剖形态的照片1901年诺贝尔奖第一次颁发，伦琴由于这一发现而获得了这一年的物理学奖。了解椎弓间距有无增宽，椎体有无破坏。脊髓造影：•杯口状：髓外硬膜内(多为良性肿瘤)•毛刷状:硬膜外(多为恶性肿瘤)•分流状:髓内(多为胶质瘤)椎间盘脱出髓内肿瘤杯口状毛刷状下行1969年Hounsfiele发明计算机断层扫描Hounsfield因此获得了1979年的诺贝尔奖金。以后的50年里均为摄像技术的改变本世纪50年代起才冲破了传统的X射线照相技术，出现了超声、微波等。CT检查的问世，对神经外科的发展起了革命性进展CT对椎管内肿瘤诊断价值有限。1946年美国哈佛大学的Percell及斯坦福大学的Bloch分别独立地发现磁共振现象。1952年荣获诺贝尔物理奖。1972年P.C.Lauterbur用共轭摄影法产生一幅试管的MR图象。1974年作出第一幅动物的肝脏图象。随后MRI技术在此基础上飞速发展，继而广泛地应用于临床。MRI扫描：为目前诊断椎管内肿瘤最理想的辅助诊断设施。80年代出现了数字减影血管成像腰穿脊柱X线检查(X-Ray)脊髓CT(ComputedTomagraphy)：核磁共振检查(MagneticResonanceImaging)，脊髓血管造影(cerebralangiography)诱发电位(EvokedResponse)辅助检查：五、诊断：Diagnosis•病史与体征:–详细了解症状的演变过程及先后顺序，–各症状的性质、程度包括感觉障碍、运动障碍，括约肌功能障碍等。诊断的步骤Ⅰ：是否有椎管内肿瘤？根据病史、体征、椎管是否通畅来判断。很多患者开始被诊断为颈椎病、腰椎间盘脱出，女性，53岁，11楼26床，住院号：316130，女性，53岁，11楼26床，住院号：3161302001年5月初，逐渐出现右下肢无力，活动不灵活，并有右下肢麻木、酸胀感，影响走路，到医院就诊，诊断为关节炎，口服抗风湿药，无效。6月，诊断为腰椎间盘脱出，行牵引治疗，无好转。9月，诊断为坐骨神经痛，口服止痛药，无效。……2002年5月，右下肢不能活动，左下肢无力，不能站立，两下肢体僵硬，并有强直，到我院骨科就诊，首先排除腰椎病，行MRI检查。最后诊断为胸10脊膜瘤。，女性，53岁，11楼26床，住院号：3161302002年6月，行手术治疗，肿瘤完整切除。，女性，37岁，10楼，11床，住院号：316579，女性，37岁，10楼，11床，住院号：3165792000年出现腰部疼痛，在本市一家医院行CT检查诊断为腰椎间盘脱出，推拿治疗。2001年3月和6月又出现两次腰部疼痛，洗温泉后有“改善”，未予重视。2002年出现右下肢麻木，疼痛，小便困难，行MR检查，证实为脊髓肿瘤。是哪个脊段的肿瘤？(定位诊断)根据根痛部位、感觉障碍平面，腱反射消失平面，肌萎缩部位及椎管造影检查，MRI检查。诊断的步骤Ⅱ：诊断的步骤Ⅲ根据病史长短,有无根痛,造影形态,括约肌功能障碍出现的早晚。是什么性质的肿瘤？(定性诊断)六、治疗Therapy不同类型的脊髓肿瘤治疗方法不同良性------------恶性髓内-----------髓外髓外硬脊膜下肿瘤多为神经鞘瘤、脊膜瘤等良性肿瘤边界清楚，切除彻底因此以手术治疗为主硬脊膜外肿瘤的治疗–多为恶性肿瘤–在截瘫发生前应争取手术治疗，–术后铺以放疗、化疗，可减少病人痛苦。多为胶质瘤，界限不清，无法全切手术作椎板减压，脊髓背正中切开尽可能在手术显微镜下切除肿瘤术后铺以放疗和化疗。髓内肿瘤脊髓髓内肿瘤手术切除是目前神经外科挑战之一古代“神经外科”经典神经外科（单极电凝--双极电凝）显微神经外科（显微镜、显微器械纤维显微解剖）微侵袭神经外科微侵袭（微创技术）神经外科第三纪元小结•根据肿瘤生长部位而分为三类，髓内：多为胶质瘤。髓外硬膜内：多为神经鞘瘤。硬膜外：多为恶性肿瘤。•椎管内肿瘤临床上表现为五大症状：疼痛、感觉障碍、运动障碍、反射异常、植物神经功能障碍。掌握半切综合症。•诊断须明确3个问题：–是否有椎管内肿瘤？压颈试验很重要–定位诊断：肿瘤发生于哪个节段–定性诊断：•治疗以手术切除为主。同侧运动运动障碍和深感觉丧失对侧的痛觉、温度觉消失双侧触觉减退脊髓半切综合症Brown-SequardsyndromeSummaryTherearethreetypesaccordingtotumorsite,intramedullarytumor,subduralextramedullarytumorandextraduraltumor.SummaryTherearefivemainclinicalpresentationinverterbraltumors:pain,sensoryabnormality,motordisorder,responseabnormal,Brown-Sequardsyndrome.•Therearethreequestionsindiagnosisofintraspinaltumor:–Isthereanytumorsinintraspinal?–Where?–What?–Howtooperate?脊柱裂Spinalbifida脊柱裂定义DefinitionofSpinalbifida胚胎时椎管闭合不全的小儿先天性发育畸形，出生时即存在，常伴有其他先天性畸形。颅裂分类：Classification•囊性脊柱裂•隐性脊柱裂•囊性颅裂•隐性颅裂脊柱裂临床表现Ⅰ：Presentation腰骶部正中有囊性肿块，圆形或椭圆形表面皮肤正常或破损，触诊时软，有波动感临床表现Ⅱ透光试验阳性。合并有脊柱畸形、棘突和椎板缺如、椎弓根间距增宽或消失。与畸胎瘤和脂肪瘤鉴别。单纯脊膜膨出：无神经体征，手术效果好。脊髓脊膜膨出：有神经体征，手术不能解决神经损害。脊髓膨出或脊髓外露：或两下肢瘫痪，大小便失禁，不宜手术。手术治疗：切除囊壁，封闭囊颈，修补缺损