ANCA相关肾小球肾炎

ANCA相关肾小球肾炎概述：系统性血管炎，又称系统性坏死性血管炎，是一组多系统脏器受累、血管壁呈炎症及坏死性病变的疾病。分别为原发性和继发性两类按所受累的血管大小及是否存在肉芽肿形成而进一步分类，原发性小血管炎主要侵犯小动脉、毛细血管和小静脉。其中病变只能在显微镜下见到，又称显微型多动脉炎（MPA），常为多脏器受累。韦格氏肉芽肿（WG）可能是MPA的一个亚型或者变型，此外还有局灶阶段坏死性肾小球肾炎（FSNGN）由于抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对于原发性小血管炎具有高敏感性和特异性，故又成为ANCA相关性小血管炎。ANCA相关性小血管炎现主要指MPA、WG和FSNGN。流行病学本病多发中老年人，男性多见，在西方国家有较高的发生率有提高的趋势。目前中国尚无WG和MPA患病率的报道。ANCA对原发性小血管炎的诊断十分重要。ANCA常用间接免疫荧光检测，一种呈现非均匀性分布，主要分布在核之间，被成为c-ANCA，另一部分分布于核周围，称为p-ANCA。其他荧光形态如均匀的胞浆着色则称为非典型ANCA。肾脏损害的临床表现肾脏是最易受累的器官之一，约1/3患者可以出现肉眼血尿，显微镜下变形红细胞及红细胞管型；不同程度的蛋白尿，但肾病综合征不多见；高血压并不多见，也有呈严重甚至急进性肾炎的过程，少数病人呈缓慢进行性的肾功能衰竭。肾脏损害如无即使诊断和合理治疗则进展迅速，常可发展为终末期肾衰竭。另有个别病人肾功能正常。基本病理改变主要侵犯小动脉、毛细血管小静脉，常出现多脏器系统小血管受累，基本病变为血管壁纤维素样坏死伴炎性细胞浸润。诊断——诊断的成立和分型辅助检查尿常规尿蛋白+--+++，尿蛋白定量为1—3g/24h；尿沉渣镜检可见多形红细胞及红细胞管型，也可由肉眼血尿。血常规红细胞计数和血红蛋白浓度明显下降。超声检查发热、肌肉痛、关节痛、皮疹和紫癜，之后出现血尿、蛋白尿、进行性肾功能减退，不管有没有肺脏病变均要怀疑本病，及时作ANCA检测，若阳性，诊断则成立。肾活检提示有肾小球纤维素坏死或新月体形成，免疫荧光阴性，无论有无肾小动脉炎诊断更加确定。WG的诊断需要在组织学上发现特征性的肉芽肿的存在。治疗ANCA相关性小血管炎基本治疗，分为三个阶段诱导缓解维持缓解复发防治诱导缓解糖皮质激素与细胞毒药物联合治疗是原发性小血管炎的标准诱导缓解方案：改变了自然病程，大大提高了生存率。缓解标准为肾功能稳定或改善，血尿缓解，无肾外血管炎活动。糖皮质激素：常用强的松或者口服，用药初始剂量要足（每公斤体重1mg或者40-60mg，共服8-12周），待病情控制后逐渐减量（每2-3周减去原来剂量的1/10），最后留下维持量。（10-15mg）长期口服（2-3年或者更长）。对于肾功能急剧坏转获有明显肾外损害（如咯血）的重症病人，应给予甲基强地松冲击治疗（每日或隔日静脉滴注1g，3次为1疗程，建个3-7日开始下一个疗程，可用三个疗程）。细胞毒药物：环磷酰胺首选常服1.5-2mg/(kg*d),重症者可用3-4mg/(kg*d).降低环磷酰胺累积剂量，静脉环磷酰胺也不失为一种选择，每月冲击0.5-1.0g/m2体表面积。对于累计量目前存在较大争议，传统的累计量达6-8g后停药。冲击方案多种多样，常用的方案是每次1g，每月1次共6次，然后改为每3个月1次维持治疗，再6次后停药。冲击环磷酰胺总量小，副作用小，耐受性好，对诱导患者肯定有利或缓解率相似，但可能复发率较口服高。经积极治疗，80%左右患者可以脱离偷袭，5年生存率95%。需要注意在透析阶段仍需要激素和环磷酰胺冲击治疗。如起病时期已经有严重肺肾功能不全，则预后不良。维持缓解传统方法是在诱导缓解后，继续应用细胞毒药物维持治疗12个月，目前推荐使用低毒的氨甲喋呤或者硫唑嘌呤。一般诱导缓解后用细胞毒性药物和小剂量的激素维持治疗，考虑到可能发生副作用，应减少激素的长期维持治疗时间，通畅激素使用的时间为1年。对已发展只依赖透析的肾衰患者，经2-3个月免疫抑制药物治疗没有恢复迹象时，应避免过度治疗以减少死亡率。复发防治复发的危险因素包括：单用激素、药物撤减太快，合并感染，早起实验室的证据是ANCA滴度增加。大多数复发发生在停用免疫抑制剂的第一年内。一般来说，在治疗的第一年内应每月检测ANCA滴度。口服环磷酰胺联合激素治疗的患者复发率在20%-46%。注意，本病缓解后容易复发，有报道复发率高达30%-40%,感染常为复发的重要诱因。缓解初期药物维持治疗时间要长，缓解后要十分注意避免感冒等感染，并需要定期复查ANCA、血沉和C反应蛋白等。护理诊断体液过多与肾小球滤过率降低，水钠潴留增多，低蛋白血症有关。活动无耐力，与贫血有关营养失调，低于机体需要量与摄入量减少、蛋白丢失、代谢紊乱等有关。焦虑与病情迁延、担心预后不良有关。潜在并发症慢性肾衰竭。护理目标病人水肿减轻或消失活动耐力增强。食欲增强，营养状况逐步改善。能保持乐观情绪，积极配合治疗。护理措施（一）一般护理1．休息与活动保证充分休息和睡眠，并应有适度的活动。对有明显水肿、大量蛋白尿、血尿、高血压或合并感染、心力衰竭、肾衰竭、急性发作期病人，应限制活动，卧床休息，以利于增加肾血流量和尿量，减少尿蛋白，改善肾功能。病情减轻后可适当增加活动量，但应避免劳累。2．饮食护理一般情况下不必限制饮食，若肾功能减退应给优质低蛋白低磷饮食，0.6～0.8g/（kg·d），其中50%以上为优质蛋白。限盐3～4g/d。低蛋白饮食时，适当增加碳水化合物和脂肪饮食热量中的比例，以满足机体生理代谢所需要的热量，避免发生负氮平衡。控制磷的摄入。同时注意补充多种维生素及锌，因锌有刺激食欲的作用。限制食物中蛋白及磷入量3．皮肤护理水肿病人长期卧床应防止压疮，每2h翻身1次，避免局部长期受压；协助翻身时防止拖、拉、推等动作，避免造成皮肤破损；用50％乙醇按摩受压部位，或用温水毛巾湿敷体表水肿部位；尽量减少各种注射和穿刺。（二）病情观察密切观察血压的变化，因高血压可加剧肾功能的恶化。准确记录24h出入液量，监测尿量、体重和腹围，观察水肿的消长情况；注意病人有无胸闷、气急、及腹胀等胸、腹腔积液的征象；监测病人尿量及肾功能变化，及时发现肾衰竭。（三）用药护理使用利尿剂应注意有无电解质、酸碱平衡紊乱；服用降压药时应严格按规定剂量，并防止直立性低血压等；应用血管紧张素转换酶抑制剂，应防止高血钾，观察有无持续性干咳，如有应及时提醒医师换药。用血小板解聚药时，注意观察有无出血倾向，监测出凝血时间等。应用激素或免疫抑制剂，应注意观察有无继发感染、上消化道出血、水钠潴留、血压升高、肝功能损害、骨质疏松等。（四）心理护理注意观察病人心理活动，及时发现病人不良情绪，主动与病人沟通，鼓励病人说出其内心感受，对病人提出的问题给予耐心解答.与家属共同做好病人的疏导工作，联系单位及社区解决病人的后顾之忧，帮助病人调整心态，正确面对现实，积极配合治疗及护理。（五）健康指导1．疾病知识指导本病治疗的关键在于防止或延缓肾功能进行性减退。指导病人及家属学会观察水肿、尿量及尿质变化、如何控制饮水量、自我监测血压等。注意个人卫生，预防呼吸道和泌尿道感染。定期复查，发现异常及时就诊2．生活指导指导病人严格按照饮食计划进餐；注意休息，适当活动，保持良好的心态，注意劳逸结合。3．用药指导指导病人按医嘱正确服药，学会观察药物疗效和不良反应.不随意停药或减量，避免复发；不使用对肾功能有害的药物，如氨基糖苷类抗生素、抗真菌药等。