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疼痛诊疗徐医附属淮安医院麻醉教研室徐顺才疼痛：临床常见症状患者就诊的主要主诉之一，占门诊10％传统观点：“忍痛”是美德无知愚昧的象征疼痛诊疗学：现代麻醉学的重要组成部分消除疼痛是基本的人权！Painreliefisabasichumanright！疼痛是第五生命体征！Painisthefifthvitalsign!“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit...”LiebeskindJC&MelzackR1987理念的共识：“疼痛-第五生命体征”疼痛管理新标准：疼痛评价、治疗在临床具有优先地位疼痛作为第5生命体征，与体温、呼吸、脉搏、血压具有同样重要意义病人具有足够的权利要求重视其疼痛的诊治美国医疗机构评审联合委员会JamesCampell,美国疼痛协会主席一、疼痛的定义由于机体实际存在或潜在的组织损伤所引起的或相关联的不愉快感觉和情感体验机体在受到伤害刺激时不仅感觉疼痛，同时往往伴有情绪的变化，表现为一系列的躯体运动性反应和自主神经内脏性反应优点：疼痛一方面引起机体的防御性反应，具有避免机体受到伤害的保护作用缺点：疼痛常伴有组织细胞的损伤和对机体造成不良影响，又使病人的肉体和精神遭受痛苦，剧烈的或长期的疼痛常常使病人难以忍受治疗和消除疼痛，解除病人痛苦任务：正确诊断和有效治疗各种疼痛病人、及时缓解病人痛苦并不断总结经验、进行科学研究、改进治疗方法提高治疗效果二、疼痛诊疗学的任务和范围范围1、慢性疼痛性疾病2、神经病理性疼痛3、血管源性疼痛4、内脏性疼痛5、全身性疼痛6、创伤后疼痛7、不定陈诉综合征8、某些非疼痛性疾病9、癌性疼痛10、术后镇痛11、分娩镇痛（一）根据疼痛部位分类浅表痛：外周神经痛，疼痛程度强烈，定位清楚，一般呈局限性深部痛：自主神经性痛，疼痛性质可表现为钝痛、牵涉痛、移动痛、绞痛，疼痛定位不明确，可出现痛觉区过敏中枢痛：CNS病变或功能失调引起的疼痛，疼痛一般较强烈、持久、难以忍受三、疼痛的分类（二）根据疼痛原因分类炎症性痛:生物源性炎症、化学源性炎症神经病理性痛:神经系统的病变和损害癌痛:癌肿侵犯或压迫神经（三）根据疼痛性质分类刺痛灼痛胀痛酸痛绞痛（四）根据疼痛发生的缓急和持续时间分类急性痛:数天或几周慢性痛:1m（五）慢性疼痛发生的五轴分类法部位、系统、类型及特征、强度、原因视觉模拟评分法（VAS）口述描绘评分法（VRS）无痛、轻微痛、中度痛、重度痛和极重度痛数字评分法（NRS）0－10疼痛问卷表（painquestionnaires）感觉、情感和评价三个因素分别量化行为测定法四、疼痛的测量和评估0246810五、疼痛治疗原则和方法（一）疼痛治疗原则明确诊断除痛与病因治疗相结合综合治疗措施安全有效“没有一种利剑是单刃的，每把利剑都有双刃…”—雨果（）常用疼痛治疗方法1、药物疗法：口服为主常用药物：阿片类药消炎镇痛药镇静药甾体类抗炎免疫药辅助药2、物理疗法：应用各种人工或天然的物理因素，如电、热、声、光、气、水等进行治疗的一类方法电疗法：直流、低频、中频、超短波电疗光疗法温热疗法超声疗法磁疗法等光疗法红外线疗法紫外线疗法激光疗法超激光疗法3、心理疗法：①行为疗法②认知疗法③支持疗法④暗示与催眠疗法⑤放松疗法等4、手术疗法：阻断、切断（或切除）破坏疼痛信号的传导通路，达到镇痛目的又称有创止痛疗法常用方法：破坏性止痛手术刺激法止痛手术中枢神经系统内注药控制疼痛其他疗法小针刀疗法37˚C40˚C45˚C60˚C55˚C50˚C67˚C射频疗法表疼痛治疗方法治疗的性质治疗方针治疗方法除去致痛原因除去致痛病灶治疗致痛疾病消除致痛某一环节外科手术内科疗法镇痛药、物理疗法、神经阻滞疗法、手术阻断疼痛神经传导途径化学性阻断用局麻药神经阻滞疗法、用化学性药物神经毁损疗法提高痛阈，改善疼痛反应物理性阻断电热凝疗法、神经切断手术镇痛药、镇静药、心理疗法、针灸疗法等第二节术后镇痛术后急性疼痛是指机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，它表现为心理和行为上一种不愉快的经历历史未引起足够重视，不可避免的经历现状重要环节，麻醉学的重要组成部分TissueDamageActivationoftheperipheralnervoussystemTransmissionofthepainsignaltothebrainPainThePainResponseActivationofthecentralnervoussystematthespinalcordlevelPainPerceptionBrainDorsalRootGanglionDorsalHornNociceptorSpinalCordThePainPathwayGottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001;63:1979-84.FieldsHL,MartinJB.In:Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine.1998:53-58.术后疼痛的演变：恶性循环手术急性疼痛慢性疼痛行为变化神经学改变Neuronalchanges脊髓兴奋性增高Spinalcordhyperexcitability上扬一、术后疼痛对机体的影响(一)对心血管系统的影响①交感神经和肾上腺髓质儿茶酚胺HR心肌耗氧外周阻力BP心动过速心律失常②肾上腺皮质醛固酮和皮质醇③下丘脑释放抗利尿激素④肾素-血管紧张素系统激活水钠潴留血管收缩（二）对呼吸系统的影响肌张力肺顺应性肺不张通气功能缺氧CO2蓄积功能残气量呼吸作功呼衰水钠潴留肺间质体液通气血流比失常(三)对胃肠道和泌尿系统的影响胃肠道功能（-）术后胃肠绞痛，腹胀、恶心、呕吐膀胱平滑肌张力术后尿潴留括约肌张力(四)对内分泌功能的影响分解代谢激素糖原分解胰岛素血糖蛋白质、脂质分解疼痛→儿茶酚胺释放→疼痛(五)对免疫功能的影响疼痛应激反应：抑制免疫系统(六)对凝血功能的影响疼痛应激反应：高凝状态(七)对中枢神经系统的影响兴奋或抑制疼痛的后果SinatraR:环氧化酶2抑制剂在急性疼痛处理过程中的作用。JPainandSymptomManagement,24,1S,Jul2002,S18-S27心动过速O2消耗心肌缺血交感神经活动疼痛失眠焦急感染肺膨胀不全高碳酸血症肺功能抑制病人情绪低落组织缺氧区域血流慢性痛呼吸抑制心脏负荷加重外周血管收缩二、术后镇痛的意义减轻患者术后痛苦，有利于预防和减少围术期并发症①减少儿茶酚胺和其它应激性激素的释放②减少心肌作功和氧耗量③减少自主呼吸的作功，减少呼吸系统的并发症④避免术后高凝，减少血栓性疾病产生⑤改善消化系统，促进胃肠功能恢复⑥减轻免疫功能抑制，有利于机体恢复和抗感染⑦改善脏器、肢体血流灌注等等术后镇痛的原则1、明确伤害刺激的来源和疼痛的原因，排除手术并发症引起的疼痛反应2、镇痛方法和药物的选择应考虑安全、有效、对生理影响小、简便易行等多种因素3、根据疼痛程度选用镇痛药和镇痛方法，建立有效的镇痛药水平、保持镇痛效果4、术后镇痛的药物，应从最低有效量开始，定时评估和调整镇痛方案，注意个体差异术后镇痛的方法1、口服给药2、肌肉注射3、静脉注射4、硬膜外腔注药镇痛5、其他口服给药阿片类药物、NSAIDs等生物利用度高的药物术后宜于口服的病人临床应用较少疾病本身、手术创伤和麻醉等可抑制胃肠蠕动口服药物吸收延迟，起效慢，效果差轻度疼痛、恢复后期可考虑肌肉注射－曾经的“经典”常用哌替啶、曲马朵、盐酸丁丙喏啡等目前临床应用较广泛缺陷较多效应取决于药物的脂溶性和注射部位血流情况血药浓度波动很大，易导致镇痛不全或并发症发生现代医学已不提倡静脉注射吗啡、芬太尼、哌替啶和氢吗啡酮等避免了肌注的吸收问题单次静注起效最迅速有效，但血药浓度很快下降，作用时间短，需反复给药连续静注可减少药物浓度的波动，对缓解术后疼痛效果确切可能发生药物蓄积导致呼吸抑制等严重并发症多数医院不常规应用硬膜外腔注药镇痛常用吗啡、芬太尼等阿片类药物或非阿片类药物氯胺酮、曲马朵等镇痛药可单独应用，也可与低浓度长效局麻药复合，效果更好镇痛效果确切，用药量小，可控性强，病人保持较好的自主活动能力，副作用小麻醉中需留置硬膜外导管注药镇痛正在接受抗凝治疗的病人应十分慎重病人自控镇痛（patientcontrolledanalgesia，PCA）通过一特殊的注射泵，允许病人自行给药的一种疼痛治疗方式克服了传统方法镇痛效果不稳定、不持续、不及时、需依赖医护人员的处方和给药等缺点已成为术后镇痛的主要方法及发展趋势PCA技术参数负荷剂量（loadingdose）：迅速达到镇痛所需血药浓度，使病人迅速达到无痛状态单次给药剂量（bolus）：每次按压PCA泵所给的镇痛药剂量锁定时间（lockouttime）：PCA装置对病人再次给药的指令不作反应，自我保护措施连续背景输注给药：减少病人的PCA给药次数，减少镇痛药的血药浓度的波动，从而增强镇痛效果PCA分类静脉PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）皮下PCA（PCSA）外周神经阻滞PCA（PCNA）等PCA临床应用范围术后急性疼痛的治疗分娩镇痛治疗烧伤和创伤疼痛治疗神经病理性疼痛，如带状疱疹后神经痛、灼痛等内科疼痛患者的治疗癌性疼痛的治疗等第三节分娩镇痛分娩镇痛(analgesiainlabor)的特点在于孕妇生理上具有一系列变化，机体各器官系统均发生了相应的改变镇痛用药必须考虑药物对母子的可能影响镇痛方法不能影响正常的产程保证母子的安全产程第一产程：从出现规律子宫收缩至宫口开全疼痛来源于子宫的强烈收缩和宫颈扩张T10－L1脊髓第二产程从宫口开全至胎儿娩出疼痛源于会阴牵张L2－S4脊髓第三产程从胎儿娩出至胎盘娩出一般无疼痛感一、分娩过程及分娩疼痛原因与分娩疼痛有关的神经分布分娩疼痛的原因第二产程中的分娩疼痛二、分娩疼痛对机体的影响呼吸增快心血管负荷加重儿茶酚胺分泌增加产妇精神健康心理受损三、分娩镇痛方法理想的分娩镇痛方法——对母婴影响小——易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求——避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产妇运动——产妇清醒，可参与生产过程——必要时可满足手术的需要最常用的方法：椎管内注药镇痛椎管内给药的适应证和禁忌证适应证：主要用于第一产程、第二产程的分娩镇痛以及可能的剖宫产或产钳的分娩镇痛①产妇存在分娩疼痛主动要求镇痛者②宫缩较强和分娩过程疼痛剧烈者③产妇有心脏病或肺部疾患不宜过度屏气者④痛阈较低的初产妇⑤有胎儿窘迫的产妇禁忌证①原发性或继发性子宫收缩无力者②产程进展缓慢者③失血较多，循环功能不稳定者④妊娠高血压综合征已用过大剂量镇痛、镇静药者连续硬膜外镇痛(CEA)局麻药为0.0625％~0.125％布比卡因或0.1%~0.2%罗哌卡因加：适量芬太尼、舒芬太尼病人自控硬膜外镇痛(PCEA）——产妇自行给药，用药量大，部分研究认为，有效，有争论腰麻-硬膜外联合阻滞(CSEA)——主要优点：蛛网膜下隙注药镇痛起效快，用药量少，运动阻滞较轻硬膜外给药可产生较长时间镇痛可行走的硬膜外镇痛(ambulatoryorwalkingepiduralanalgesia)优点：缩短产程，自然分娩率高吸入性麻醉镇痛——氧化亚氮(笑气)——挥发性麻醉药第四节慢性疼痛的治疗一、慢性疼痛的概念（chronicpain）一种急性疾病或一次损伤所引起的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或疼痛缓解后间隔数月或数年复发或反复发作者成为慢性疼痛二、慢性疼痛的治疗原则和常用治疗方法（一）慢性疼痛的治疗原则1.明确诊断，查明疼痛的病因和部位2.进行疼痛评估3.采取综合治疗措施4.选择最安全、疗效好、副作用少的方法5.合理用药（二）慢性疼痛的治疗方法1.全身药物