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缩宫素在剖宫产手术中的应用麻醉科陈金辉主要内容缩宫素概述缩宫素的药理作用缩宫素的用法用量缩宫素使用注意事项缩宫素概述什么是缩宫素？缩宫素是由下丘脑分泌,储存于神经垂体中的一种激素,其重要作用是选择性兴奋子宫平滑肌,可促进子宫成熟、增强子宫收缩力及收缩频率。临床上广泛用于妊娠后期引产及产程中加强宫缩,以及在产后促进子宫收缩,减少产后出血的发生率.药理作用刺激乳腺的平滑肌收缩，可促使乳腺泡周围的平滑肌细胞收缩，促进排乳作用，可用于协助产妇产后乳腺分泌的乳汁排出，但并不增加乳腺的乳汁分泌量。。刺激子宫平滑肌收缩：与子宫平滑肌细胞上的受体结合，缩宫素可诱发子宫平滑肌收缩；与子宫蜕膜细胞膜上受体的结合，刺激蜕膜释放前列腺素，改变宫颈细胞外基质成分，如激活胶原酶，使胶原纤维溶解和基质增加，可以使宫颈软化。子宫对缩宫素的反应在妊娠过程中逐渐增加，足月时达高峰。子宫乳腺选择性促进子宫平滑肌及乳腺管平滑肌收缩，具有引发和加强宫缩的作用药理作用小剂量缩宫素可使子宫平滑肌张力增高、收缩力加强、收缩频率增加，但仍然保持节律性、对称性和极性，临床上主要用于引产。缩宫素剂量增大，将引发子宫收缩力持续增高，乃至舒张不完全，最后发生强直性收缩，临床上用于产后止血。3、舒张血管平滑肌大剂量尤其是麻醉状态下，引起短暂而显著的血管平滑肌舒张，使收缩压、舒张压均降低。4、其他作用大剂量抗利尿作用。药代动力学口服极易被消化液所破坏，故口服无效;肌内注射在3~5分钟起效，作用持续30~60分钟;滴鼻经粘膜则很快吸收，作用时效约20分钟;静脉滴注立即起效，15~60分钟内子宫收缩的频率与强度逐渐增加，然后稳定，滴注完毕后20分钟，其效应逐渐减退。T1/2一般为1-6分钟。本品经肝、肾代谢，经肾排泄，极少量是原形物。适应症和禁忌症适应症用于引产、催产、产后及流产后因宫缩无力或缩复不良而引起的子宫出血了解胎盘储备功能（催产素激惹试验）（二）禁忌症有剖腹产史骨盆过窄，产道受阻明显头盆不称及胎位异常子宫肌瘤剔除术史者前置胎盘、胎儿窘迫禁忌症宫缩过强产前出血(包括胎盘早剥)多胎妊娠子宫过大严重的妊高征主观表现：头痛、面红、心悸、气喘、呼吸困难、恶心等极度痛苦的征象。客观体征：低血压、心动过速和心肌缺血（ECG改变）不良反应及不良事件【1】KingKJ,DouglasMJ,UngerW,etal.Fiveunitbolusoxytocinatcesareandeliveryinwomenatriskofatony:arandomized,double-blind,controlledtrial[J].Anesthesia&Analgesia,2010,111(6):1460.【2】DyerRA,PiercyJL,ReedAR,etal.HemodynamicChangesAssociatedwithSpinalAnesthesiaforCesareanDeliveryinSeverePreeclampsia[J].Anesthesiology,2008,108(5):802-11.不良事件：1、快速静注5U缩宫素在肺动脉高压孕产妇导致死亡[1]2、1997-1999年，2名英国产妇死亡，后续调查发现与静脉推注10U缩宫素引起的心血管并发症有关，在英国现在已不推荐使用该剂量。3、近年南非Dyer也报道了2例缩宫素引起的产妇死亡事件，其中一例是急诊剖宫产静脉注射10U缩宫素后直接导致心脏骤停[2]。缩宫素静脉大剂量推注是非常危险的！！！(1)引产或催产静脉滴注，一次2.5~5单位，用氯化钠注射液稀释至每1ml中含有0.01单位。静滴开始时每分钟不超过0.001~0.002单位，每15~30分钟增加0.001~0.002单位，至达到宫缩与正常分娩期相似，最快每分钟不超过0.02单位，通常为每分钟0.002~0.005单位。(2)控制产后出血每分钟静滴0.02~0.04单位，胎盘排出后可肌内注射5~10单位。缩宫素的用法用量临床上剖宫产术缩宫素的用量存在很大分歧，现有报道缩宫素在剖官产麻醉中使用剂量范围很大，最小有效剂量0.35U，最大剂量40U。Sarna等[3]在40例剖宫产术麻醉中静脉输注5、10、15、20U四种不同剂量缩官素．发现超过5U以上的剂量并不能促进子宫收缩的程度以及减少出血量。Carvalho等[4]报道，在40例健康择期剖宫产手术中，对于无宫缩乏力风险的产妇单次静脉注射缩宫素的ED9j剂量是0.35U，97.1％子宫收缩具有反应剂量是0.5U。100％具有反应剂量是1.0U。有研究显示[5]，对择期剖宫产术出现的产后出血，静脉注射2U缩宫素的临床效果要优于5UButwick等[6]的研究发现更低剂量的缩宫素（0.5-3U）也可达到满意的临床效果。Jonsson等[7]的随机双盲研究发现，大剂量的缩宫素应用还与ST段压低及心肌缺血存在相关性：5U静脉注射时ST段压低的发生率为7.7%，而给予10U时的发生率则可高达21.6%。缩宫素在文献报道中的应用英国及加拿大的用药指南建议在应对产后出血时，可采用5U缩宫素缓慢静脉注射[8-9]。国内药理学专著中防治产后出血方案：可缓慢静脉注射缩宫素5U，在重症病人，亦可在静脉注射上述剂量药物后，继续静脉滴注用药(5—20U溶于500m1生理盐水中)[10]综上所述，目前缩宫素的最适宜用量虽无定论，但多数学者均主张静注不超过5U/次的小剂量（或者静滴）给药，而不主张大剂量静注缩宫素，以免加重心血管副作用，危及产妇安全。参考文献剖宫产术中缩宫素的给药方法1.静注/静滴：胎儿娩出后立即缩宫素静注，收缩子宫作用起效迅速;由于大剂量缩宫素单次静注引起心血管副作用明显，许多学者倾向于使用小剂量快速静注＋静脉点滴维持的方法。2.肌注：子宫体或子宫颈肌注缩宫素是产科医生使用方便的给药法，但肌注的“极量为20U/次”，不应超过。因为缩宫素主要依靠缩宫素受体起作用，受体占满后已发挥最大效应，此时再增大缩宫素用量，只会增加其副作用，而无太多益处。3.静滴+肌注联合给药。4.缩宫素与其它收缩子宫药物联合：缩宫素效果不佳时，常需联合用应其它子宫收缩剂，如米索前列醇、卡前列素氨丁三醇肌注等。麦角新碱也是有效的子宫收缩剂。缩宫素使用注意事项1、专人看护,严密监测生命体征变化,警惕不良反应。2、严禁大剂量缩宫素静脉推注,静滴时控制滴速,不宜过快。3、缩宫素应用过量会导致水中毒的情况，引起继发性低钠血症，虽然诱发症状少见，但为了预防低钠血症，建议应用缩宫素时应用含电解质的溶质，最好是生理盐水。葡萄糖在体内糖分被利用后只剩下水分，可加重水中毒，故不建议作为缩宫素的溶液.4.缩宫素可导致产妇显著的短暂的低血压、心动过速或心律失常，这种影响虽然对大多数产妇不会导致严重后果，但对于高位椎管内阻滞、低血压或心动过缓以及伴有大出血的剖宫产病人，可能造成严重低血压，甚至心跳骤停。5.如较大剂量应用后仍宫缩无力，不应盲目加大缩宫素剂量，而需考虑产科措施、合用或加用其它加强宫缩药物以达止血目的。1．不推荐10U的缩宫素静脉推注2．较低剂量缩宫素(1-3U)的静注可能会有同样的效果,且副作用更小3．尽可能采取从小剂量输注给药4．胎儿娩出和缩宫素同时应用,使子宫突然缩小,回心血量骤增,对心脏病孕妇极易诱发心衰5．短时间内大量给予缩宫素不仅无益于子宫收缩,反而会引起受体饱和度下调需要其他子宫收缩药,严重者甚至引起心血管不良事件总结