第七章老年人泌尿系统疾病

第七章老年人泌尿系统疾病第一节概述•随着年龄的逐渐增长，其泌尿系统必将出现一系列退行性变化；这些变化可使老年人对某些致病因素的敏感性增高，易患某些泌尿系统疾病；这些变化本身也可导致某些疾病或病理状态。•本章主要讨论老年性泌尿系统的退行性变化以及由其引起的疾病和相关的易患疾病的特点。第二节正常人泌尿系统解剖生理特点•⒈正常人两侧肾脏共计约200万个肾单位；•⒉肾单位由肾小体和肾小管组成；•⒊在胚胎发育上，肾小球由内胚层的背主动脉形成，肾小管和肾小囊由中胚层的生肾索形成，集合管、肾盏、肾盂、输尿管、膀胱、尿道则由外胚层的输尿管芽形成；由于泌尿系统是由三个胚层演化来的复杂管道，彼此的正确对接是保证功能正常的先决条件。•⒋肾单位是肾脏发挥功能的基本单位；•⒌肾脏有三大主要功能：•⑴对体内毒物或代谢废物的排泄功能；•⑵对体内环境的稳定功能（主要是对水、电解质、酸碱度等内环境的动态稳定和调节功能）；•⑶内分泌功能（肾脏内分泌激素有肾素-血管紧张素系统、前列腺素系统、缓激肽系统、EPO、活性VitD3等）；这些内分泌激素对肾脏局部血流的精细调节、对红细胞的生成调节、对钙磷代谢的调节有着十分重要的作用。第三节老年人泌尿系统解剖生理变化•⒈两肾的重量减轻（80岁后降至180~200克）；•⒉肾组织体积减少（这种老年性肾组织体积减少主要发生在肾皮质）；•⒊肾小球发生自发性硬化的比率增加（80岁时，硬化的肾小球比率可接近20%）；•⒋肾小球毛细血管滤过屏障面积显著减少（系由肾小球毛细血管丛分支减少、肾小球系膜细胞数增加而脏层上皮细胞数减少所致）；•⒌近曲小管上皮细胞萎缩、数目减少、脂肪变性；细胞内线粒体数目减少、形态不规则，基膜增厚；•⒍远曲小管常出现一些由于囊性扩张而形成的憩室或小囊肿；•⒎肾脏内较大的动脉壁可有硬化；•⒏皮质曲，部分肾小球毛细血管丛因玻璃样变而荒废，相应的肾小球前动脉则萎缩、血流减少、甚至完全闭塞。•⒐老年人肾脏血流量逐渐减少（80岁约为600ml/min），主要是由于肾皮质肾小球毛细血管网减少所致并非血管痉挛；•⒑40岁以后，随着年龄的递增，肾小球滤过率也以8ml/［（min.1.73m2）/10年］的速度递减；但由于肌肉容积也逐渐减少，肌酐产生速度减低，故Ccr浓度一般不增高。第四节老年人急性肾功能衰竭•急性肾功能衰竭（ARF）是指各种原因导致的肾功能急骤丧失；由于老年人ARF有其独特之处，应予特别关注。•【老年人ARF的易患性】•许多研究证实，在受到同样程度的损伤时，老年人比青年人更容易发生ARF；其原因可能是：•⑴肾脏本身的老年性变化，使得其肾脏功能的储备系数下降；•⑵系统性疾病（如糖尿病、肿瘤、高血压病等），可直接或间接损伤肾脏，使得其肾脏功能的储备系数下降；在外加损伤因素的刺激下易发生ARF。•【病因】•⒈肾前性：任何原因引起的低血容量、低血压导致肾血流量急剧减少，均可导致肾前性ARF；•⒉肾性：•⑴10%~20%老年肾性ARF由肾小球疾病所致；⑵各种肾毒性物质致急性肾小管坏死；•⑶感染（如流行性出血热）；•⑷间质性肾炎、肾盂肾炎及肾血管疾病均可导致老年肾性ARF。•⒊肾后性：•老年人前列腺肥大、泌尿系结石、泌尿系肿瘤等疾病发病率增高，容易造成尿路梗阻而发生梗阻性ARF；•其发生率约占老年ARF病人的8%~38%；•【临床经过及预后】•⑴老年人急性肾小管坏死所致ARF的临床表现及病程经过与其他年龄组相仿；•⑵但其病情较重，少尿期较长（约2周左右），肾功能不易恢复完全且恢复过程缓慢；•⑶由肾小球疾病所致的老年性ARF预后更差（死亡率高达70%以上）；•⑷与修复有关的多种生长因子的表达不足可能是影响老年人ARF预后的重要因素。•【防治】•㈠在有肾脏缺血而未发生ARF的患者，应积极治疗，防止急性肾小管坏死的发生；•㈡可选用能量支持剂、抗氧化剂，同时积极纠正各种循环和代谢紊乱。应尽量避免使用肾毒性药物；•㈢一旦出现ARF应积极合理地进行透析治疗；同时加强对原发病因和并发症的处理；保证营养供应。第五节老年人慢性肾功能衰竭•【发病率和病因】•老年人CRF发病率要高于青壮年人；•在老年人，糖尿病肾病、原发性高血压肾动脉硬化症、梗阻性肾病、淀粉样变性、肿瘤等继发性肾脏病，以及先天性和肾切除所致的独肾等病因所致的CRF发生率显著增加，而慢性肾炎所致的CRF发生率显著减少。•【临床特点】•⒈起病多隐匿，表现不典型；•⒉可以任何系统的症状为首发表现；•⒊精神神经症状较明显；夜尿多常较突出且持续相当长时间，少尿无尿发生较晚；•⒋容易发生失水失盐，严重酸中毒和低血钾；•⒌心血管系统症状常较重，容易误诊和漏诊；•⒍老年CRF患者常可由于某些急性诱因而使症状突然加重，肾功能急剧恶化；这些诱因包括：严重高血压、严重水-电解质酸碱紊乱、急性失血、感染、药物或毒物的肾毒性等；•⒎CRF的原发病因中有的是可逆性的；•【治疗】•⒈非透析治疗：应注意•⑴不宜太严格限制蛋白质的摄入；应以保证足够的营养为前提；•⑵使用甘露醇大黄等导泻药应十分慎重，应小剂量开始，逐渐增加；•⑶水、盐的摄入应注意个体化原则；•⑷使用ACEI治疗高血压时应慎重；•⒉透析治疗具备下列之一即可开始：•⑴Ccr＞700μmol/L；•⑵总CO2＜15mmol/L，血钾＞6.5mmol/L；•⑶严重的合并症（心衰、肺水肿、消化道出血、中毒性脑病等）；•⑷需进行大手术；•透析治疗的方式因时、因人因地而异；•⒊肾移植治疗•只要认真准备、严密观察、正确处理，老年CRF同样可以接受肾移植治疗。老年人泌尿系统感染…•泌尿系统感染(senileinfectioninurinarysystem)是老年人的常见病，在老年人感染性疾病中仅次于呼吸道感染而居第2位。…老年人泌尿系统感染流行病学•uti可见于任何年龄，但其发生率随年龄而明显增加，尤其以女性及住院病人最为多见。据国外文献报道，一般成年女性uti的患病率为3%～4.5%，而到65岁以上时则增至15%～20%，50岁以前的男性很少发生uti，而至65～70岁时有3%～4%患病，70岁以后其uti患病率也可达20%以上。无论性别，当处于慢性衰弱状态，或者长期住院卧床时，老年人uti的患病率可增高达25%～50%。国内的报道结果与国外相似。此外，尚有作者观察到老年人尿路感染约有2/3病例是发生于住院过程中，属于医院内感染。老年人泌尿系统感染病因•老年人uti的主要致病菌株是大肠杆菌和变形杆菌，其次为铜绿假单胞菌和变形杆菌、克雷白杆菌、产碱杆菌等其他革兰阴性菌。近年来人们注意到革兰阳性球菌(如葡萄球菌、肠球菌等)导致的老年人uti也较常见。在泌尿系统结构或功能异常的老年人中，真菌(白色念球菌为主)或l型细菌的感染明显增加。体质衰弱或长期卧床的老年病人还可由各种非尿路致病菌或条件致病菌导致严重的uti。此外，老年女性的急性尿道综合征部分又由衣原体引起。…老年人易感uti的确切机制尚不完全清楚，已知可能有关的因素有以下几方面：•1.老年人泌尿道上皮细胞对细菌的黏附敏感性增加不同作者分别在老年男性及老年女性观察到此种现象，尤以女性最为明显。其原因尚不明确，有人推测可能与雌激素水平的变化有关，雌激素刺激可能增加了细胞表面细菌受体的密度并增加了细胞黏附的活性。•2.老年人尿路梗阻及尿流不畅的因素明显增加，使细菌易于生存繁殖老年人常可因前列腺增生或膀胱颈梗阻以及尿路结石、肿瘤等原因发生尿路不全或完全梗阻，同时其发生神经源性膀胱或无力性膀胱的几率也明显增多，这些因素均可导致尿流不畅、膀胱内残余尿增多、尿路上皮细胞局部抗菌力减退，从而易发感染。…•3.老年人全身及局部的免疫反应能力下降由于老化，老年人的体液免疫和细胞免疫功能均明显减退，使其对感染及其他应激因素的反应能力下降。同时，老年肾脏及膀胱膜均处于相对缺血的状态，骨盆肌肉松弛、习惯性便秘等可进一步加剧局部黏膜的血循环不良，老年男性前列腺分泌减少，这些都使其局部抵抗力减退。此外，老年肾的退行性变化，也是尿路黏膜防御机制下降的原因之一。•4.其他老年人生理性渴感减退，饮水减少以及肾小管尿浓缩、稀释功能的改变均对其易感uti有一定影响。同时，老年人常伴有高血压、糖尿病等全身性疾病，营养不良及长期卧床的几率增高，又常因病滥用止痛药、非类固醇消炎药等，因而易招致uti甚至导致慢性间质性肾炎或慢性肾盂肾炎。老年人泌尿系统感染临床表现•老年人uti的临床表现不典型，大部分老年uti患者临床表现为肾外的非特异症状，如发热、下腹不适、腰骶部酸痛、食欲减退等，有些老年人仅表现为乏力、头晕或意识恍惚。因此，仅根据临床表现来判断老年人有无uti极易误诊或漏诊。此外，老年人uti多数为慢性顽固性感染，复发率及重新感染率较高。…老年人泌尿系统感染并发症•老年人uti极易并发菌血症、败血症及感染中毒性休克，是老年人败血症的主要原因(约占1/3)，应引起临床医师警惕。老年人泌尿系统感染实验室检查•1.尿液分析尿白细胞排泄增加提示尿路炎症，在诊断方面也具有重要意义，白细胞尿与尿路感染之间的相关性早已为人们所认识。无症状性菌尿症时脓尿发生率约37%。白细胞排泄10个/mm即属异常。•无菌性脓尿也是肾结核、结石、镇痛剂滥用、少数需氧菌和厌氧菌感染的表现。尿路损伤如衣原体尿道炎、肾小球肾炎和肾病等也可见无菌性脓尿。•不伴脓尿的尿路感染见于药物和再生性障碍性贫血等引起的白细胞减少症，肾脏集合系统远端感染性病变(如肾皮质脓肿)，偶见于梗阻性尿路病。•白细胞尿不是尿路感染恒有的特点，连续几次的尿标本白细胞计数变化不定。单次尿标本查不到白细胞不应视为无菌尿的证据。脓尿取决于尿液流量和尿ph值。1天之内尿细菌计数也可不同，一般来讲，宜查晨尿标本。•白细胞管型是上尿路炎症性疾病可靠的证据，但与颗粒管型一样并非感染所特有。活动性肾盂肾炎时常见不到这些管型。做管型计数时须用新鲜尿标本。•镜下血尿不是提示细菌感染的可靠证据。无蛋白尿不能排除尿路感染，大多数尿路感染患者尿蛋白排泄低于2.0g/24h。•2.细菌培养尿路感染最常见的致病菌是革兰阴性杆菌，大肠杆菌占首位(90%)，其次是肺炎杆菌和奇异变形杆菌。有意义的是在儿童也常见这些细菌，而在成年阶段则很少见。有人提出前列腺分泌物可能使这些细菌的生存期缩短，这可解释老年男性前列腺切除术后尿路感染发生率更高的现象。•许多凝固酶阴性的葡萄球菌可在膀胱繁殖，这常发生在导尿的老年患者。凝固酶阴性的葡萄球菌是尿道远端固有菌丛的一部分，可经导尿管进入膀胱。在老年人由腐生葡萄球菌引起的尿路感染较少见。正常阴道菌群的厌氧菌偶尔也引起尿路感染，尤其在尿路结构异常时。•慢性尿路感染特别是复发性肾盂肾炎时应考虑l-型细菌的作用。l-型细菌是没有固体细胞壁的细菌。细菌接触到损伤其表面的物质如抗生素或抗体-补体-溶菌酶后可转变成l-型细菌。肾髓质的高张力状态有利于其存活。l-型细菌毒力较低，转为正常细菌后毒力可恢复正常。有报道称在慢性尿路感染的老年人中分离出了l-型细菌。•尿培养标本用清洁中段尿，老年女性留取标本困难时可用导尿法。耻骨上穿刺吸液在老年人不适用。标本留取后不立即培养时应置入冰箱保存。尿标本在室温放置2h以上细菌即可增殖。老年人泌尿系统感染诊断•对老年人uti可采用的化验手段及诊断步骤与成年人相同。但有以下几点值得注意：•1.老年人的白细胞尿与菌尿或uti的临床表现不平行部分uti病人可无白细胞尿，另一部分病人可因前列腺病变或生殖道黏膜病变出现白细胞尿而并无uti存在，故尿沉渣镜检仅可作为辅助诊断条件。•2.老年人多数表现为无症状菌尿，有效的细菌学检查是确诊uti的关键但尿路梗阻、尿失禁或尿频，长期使用抗生素以及标本留取不当等常可影响细菌学检查的结果，应注意排除。有资料报道对存在失禁的老年男性病人可采用阴茎外套管留尿的方法，简便易行。对尿培养多次阴性但仍怀疑有上尿路感染者，采用饮水加利尿后经膀胱导尿管多次(2h内每10～15分钟1次)留尿培养的方法，可检出50%左右病人有来自泌尿道的细菌。对老年uti病人强调连续多次细菌培