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慢性阻塞性肺疾病的康复治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）•是一组呼吸道病症，包括具有气流阻塞特征的慢性支气管炎以及合并的肺气肿。•气流受限不完全可逆、呈进行性发展•当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，则能诊断COPD•致残率较高慢性支气管炎•是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年。•临床表现为咳嗽、咳痰，劳力性呼吸困难，严重时可出现呼吸衰竭症状。肺气肿•肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维。•X线片示胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，两肺野透亮度增加，膈降低且变平，肺血管纹理内带增粗紊乱，外带纤细、稀疏、变直。•FEV170%总用力肺活量+最大通气量80%预计值+残气量40%肺总量，可确诊阻塞性肺气肿流行病学•当前全世界死亡原因的第四位。•2020年将成为世界疾病经济负担的第五位•死亡率也在逐年增加病理——气道•炎症细胞浸润气管、支气管及细支气管表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加•小支气管和细支气管气道壁损伤和修复反复发生•气道壁结构重构，胶原含量增加及瘢痕组织形成，造成气腔狭窄，引起固定性气道阻塞病理——肺实质•肺过度膨胀、失去弹性•小叶中央型、全小叶型及混合型•小叶中央型为多见，呼吸性细支气管扩张和破坏•常发生于肺上部•严重时可弥漫全肺，并有肺毛细血管床破坏病理——肺血管•血管壁增厚•血管内膜增厚平滑肌增生和血管壁炎症细胞浸润•严重时平滑肌增生、蛋白多糖和胶原的增多，血管壁进一步增厚。肺气肿病理生理•黏液高分泌、纤毛功能失调、呼气的气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病•早期病变局限于细小气道•炎症侵犯中小支气管壁后，可导致异常呼吸动力病理生理•正常呼吸动力学o吸气时——胸腔容积增大，呈负压，支气管、肺泡受牵伸而扩张，气体流入。o呼气时——胸腔内压力增高，呈正压，肺泡受压缩小o正常支气管壁具有抗压能力病理生理•异常呼吸动力学o支气管壁破坏，呼气时肺间质的压力增加和气道流速增加，导致支气管内负压效应，加重气道狭窄oCOPD患者因呼吸困难使胸腔内压力增大，支气管壁塌陷更加恶化，肺泡通气量降低，解剖死腔增加，呼吸耗能增加，形成恶性循环，表现为以呼气困难为特征的异常呼吸模式病理生理•不同呼吸状态下肺泡通气量的改变病理生理•异常呼吸动力学o肺泡持续扩大，肺气肿日益加重o肺毛细血管减少，通气/血流比例失调o缺氧和二氧化碳潴留o低氧血症和高碳酸血症，呼吸衰竭o慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压危险因素•吸烟•空气污染•感染•制动适应证及禁忌证•适应证：病情稳定的COPD患者。•禁忌证：合并严重肺高压；不稳定心绞痛及近期心肌梗死；认知功能障碍；充血性心衰；明显肝功能异常；癌转移；近期脊柱损伤、肋骨骨折、咯血等。呼吸功能评估•气短气急症状分级根据Borg量表改进o1级无气短气急o2级稍感气短气急o3级轻度气短气急o4级明显气短气急o5级气短气急严重，不能耐受呼吸功能评估•呼吸功能改善或恶化程度o－5明显改善o－3中等改善o－1轻改善o0不变o1加重o3中等加重o5明显加重呼吸功能评估•肺功能测试o肺活量oFEV1(一秒用力呼吸的容积）运动能力评估•平板或功率车分级运动试验oVO2max（最大摄氧量）、最大心率、最大MET值（能量代谢当量）、运动时间、RPE（体力感觉等级量表）•定量行走评定o6分钟或12分钟步行o定距离行走日常生活活动能力评定•0级：虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响，活动时无气短。•1级：一般劳动时出现气短•2级：平地步行无气短，速度较快或登楼、上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而自已有气短•3级：慢走不及百步即有气短•4级：讲话或穿衣等轻微动作时即有气短•5级：安静时出现气短、无法平卧其他评估•呼吸肌力量评估•上下肢肌肉力量评估•心理状态评估•营养状态评估•生活质量评估康复治疗•恢复有效腹式呼吸，改善呼吸功能•清除气道内分泌物，保持呼吸道卫生•减少并发症•提高心功能及体力活动能力康复治疗•治疗目标o改善功能障碍o提高生活质量o降低住院率、延长生命、减少经济耗费o稳定或逆转肺部疾病的病理生理和精神病理学变化•治疗原则：放松、自然、量力而行、持之以恒康复问题•呼吸困难•反复感染•肌力及运动耐力下降呼吸训练•重建腹式呼吸模式o放松o缩唇呼吸o暗示呼吸o缓慢呼吸o膈肌体外反搏呼吸法呼吸训练——腹式呼吸重建•放松紧张的辅助呼吸肌群o前倾依靠位o椅后依靠位o前倾站位•缩嘴呼气法：经鼻腔吸气，呼气时将嘴缩紧，如吹口哨样，增加呼气阻力，适当延长呼吸时间，在4-6秒内将气体缓慢呼出，减少肺内残气量。呼吸训练——腹式呼吸重建•暗示呼吸法：通过触觉诱导腹式呼吸o双手置上腹部法o两手分置胸腹法o下胸季肋部布带束胸法o抬臀呼气法呼吸训练——腹式呼吸重建•缓慢呼吸：提高肺泡通气量o每分呼吸频率宜控制10次/min左右o通常先呼气后吸气o减少解剖死腔，提高肺泡通气量呼吸训练——腹式呼吸重建•膈肌体外反搏呼吸法o刺激电极位于颈胸锁乳突肌外侧，锁骨上2-3cm处（即膈神经处）o先用短时间低强度刺激，当确定刺激部位正确时，即可用脉冲波进行刺激治疗o一天1-2次，每次30-60min呼吸训练——腹式呼吸重建呼吸训练•胸廓畸形的姿势练习o增加一侧胸廓活动o活动上胸及牵张胸大肌o活动上胸及肩带练习o纠正头前倾和驼背姿势排痰训练•目的：促进呼吸道分泌物排出，降低气流阻力，减少支气管/肺的感染。o体位引流o胸部叩击、震颤o咳嗽训练o物理因子治疗体位引流•利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排出o不同的病变部位采用不同的引流体位o引流频率视分泌物多少而定•分泌物少者，每天上、下午各引流一次•痰量多者宜每天引流3～4次，餐前进行为宜，•每次引流一个部位，时间5～10min，如有数个部位，则总时间不超过30～45min，以免疲劳体位引流适应证•由于身体虚弱、高度疲乏、或有术后并发症不能咳出肺内分泌物者•COPD患者发生急性呼吸道感染及急性肺脓肿时•长期不能清除肺内分泌物体位引流禁忌证•内外科急诊•疼痛显著或明显不合作者•明显呼吸困难及患有严重心脏病体位引流注意事项•治疗时机选择：o不能在餐后直接进行，选择一天中对患者最有利的时机。•应和气雾剂吸入结合使用•引流的体位取决于病变的部位体位引流程序•评估患者以确定引流部位•将患者置于正确的引流姿势•引流时让患者轻松呼吸，不能过度换气或呼吸急促。•引流过程中，可结合手法叩击等技巧•如有需要，应鼓励患者做深度、急剧地咳嗽。•若引流5~10分钟仍未咳出分泌物，则进行下一个体位姿势•评估引流效果并记录•前顶叶病变，直接在锁骨下叩击体位引流方法•后顶叶、右侧及左侧上叶病变，在肩胛骨上叩击•前叶病变，直接于两侧乳头或乳房上叩击•患者朝右侧呈3/4俯卧，病变区在上，将头及肩膀抬高45°，直接在左肩胛骨上叩击。•患者朝左侧呈3/4俯卧，病变区在上，床呈水平，直接在右肩胛骨上叩击。患者朝左侧呈3/4俯卧，病变区在上，床呈水平，直接在右肩胛骨上叩击•患者朝右侧呈3/4仰卧，病变区在上，利用枕头给予支撑且床头朝下30°，叩击左乳房下方。患者朝右侧呈3/4仰卧，病变区在上，利用枕头给予支撑且床头朝下30˚，叩击左乳房下方•患者朝左侧呈3/4仰卧，病变区在上，利用枕头给予支撑且床头朝下30°，叩击右乳房下方。•患者仰卧，病变区在上，枕头置于膝下，床头朝下45°，叩击双侧肋下部。•患者俯卧，病变区在上，腹部下置枕头且床头朝下45°，叩击双侧肋下部。•患者朝右侧卧，病变区在上，床头朝下45°，叩击左胸腔下旁侧。•患者左侧卧，病变区在上，床头朝下45°，叩击右胸腔下旁侧。•患者俯卧位，病变区在上，枕头置于腹部下方以保持背部平直，直接叩击双侧肩胛骨下方。俯卧位，病变区在上，枕头置于腹部下方以保持背部平直，直接叩击双侧肩胛骨下方终止引流的指征•胸部X线示肺纹理清除•患者体温正常，并维持24~48小时•肺部听诊呼吸音正常或基本正常胸部叩击、震颤•治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕动力量在引流部位胸壁上双手轮流叩击拍打30～45秒，患者可自由呼吸。•叩击拍打后手按住胸壁部加压，治疗者整个上肢用力，此时嘱患者作深呼吸，在深呼气时作颤摩振动，连续作3~5次，再作叩击，如此重复2~3次，再嘱患者咳嗽以排痰•近期脊柱损伤或脊柱不稳•近期肋骨骨折•近期咯血•严重骨质疏松患者•近期急性心梗胸部叩击、震颤禁忌证咳嗽训练•咳嗽是呼吸系统的保护屏障。但无效咳嗽会增加患者痛苦，消耗体力•咳嗽过程包括：o深吸气o短暂闭气o关闭声门o增加胸内压o声门开放正确的咳嗽•深吸气，达到必要吸气容量，吸气量必须超过15ml/kg（体重）•吸气后短暂闭气，使气体在肺内有效分布、产生足够的咳嗽驱动压•关闭声门，进一步增强气道中的压力•腹肌及胸部辅助呼吸肌收缩，增加腹内压来增加胸内压，使呼气时产生高速气流•声门开放，形成由肺内冲出的高速气流辅助咳嗽训练•患者两手置于上腹部，治疗人员站在患者身后，两手压在患者的手上，在咳嗽时施加压力，帮助增加咳嗽的力量。咳嗽注意事项•避免阵发性咳嗽•有脑血管破裂、栓塞或血管瘤病史者应避免用力咳嗽，最好使用多次的哈气来排除分泌物。物理因子治疗•消炎、抗痉挛、利于排痰•超短波治疗：无热量或微热量，每日一次，15~20次一疗程•超声雾化治疗：每次20~30分钟，每日一次，7~10次为一疗程运动训练•采用有氧训练和医疗体操，改善肌肉代谢、肌力、全身运动耐力和气体代谢。•下肢训练•上肢训练•呼吸肌训练下肢训练•运动方式:有氧训练•训练频率:2~5次/周•达到靶强度的时间：10~45min•疗程：4-10周•终身训练•准备活动、训练活动、结束活动•呼气时必须放松，不应用力呼气下肢训练•运动强度o非运动试验方式•每次活动后心率至少增加20%~30%，并在停止活动后5~10min恢复至安静值，或活动至出现轻微呼吸急促为止下肢训练•运动强度：o运动试验方式•因呼吸急促终止，按上限75%－85%最大心率，70%－85%最大METS为靶强度。•已达最大心率，同时出现轻至中等呼吸急促，取中数65%－75%最大心率，50%~70%最大METS为靶强度。•如为心血管原因中止运动，取低值60%－65%最大心率，40%－60%最大METS为靶强度。下肢训练•运动强度o除以心率控制外，还应增加呼吸症状的控制，即运动后不应出现明显气短、气促（即以仅有轻度至中度气短、气急为宜）或剧烈咳嗽上肢训练•上肢训练的必要性o肩带部很多肌群即为上肢活动肌，又为辅助呼吸肌群。oCOPD患者在上肢活动时，由于上肢肌群对胸廓的辅助活动减少而易于产生气短气促。o日常生活中的很多活动都离不开上肢活动。上肢训练•手摇车训练o手摇车训练以无阻力开始，5W增量，运动时间为20－30分钟，速度为50rpm，以运动时出现轻度气急、气促为宜。•提重物训练o手持重物。开始0.5kg，以后渐增至2-3kg，作高于肩部的各个方向活动，每活动1~2分钟，休息2~3分钟，每天2次，监测以出现轻微的呼吸急促及上臂疲劳为度。呼吸肌训练•吸气训练o抗阻呼吸器（具有不同粗细直径的内管）o开始练习3－5分钟，一天3－5次，以后练习时间可增加至20－30分钟，以增加吸气肌耐力呼吸肌训练•呼气训练o腹肌训练o吹蜡烛法o吹瓶法呼吸肌训练•腹肌训练o患者取仰卧位，腹部放置沙袋作挺腹练习，开始为1.5-2.5kg，以后可以逐步增加至5~10kg，每次腹肌练习5分钟，也可仰卧位作两下肢屈髋屈膝，两膝尽量贴近胸壁的练习，以增强腹肌。呼吸肌训练•吹蜡烛法o将点燃的蜡烛放在口前10cm处，吸气后用力吹蜡烛，使蜡烛火焰飘动。每次训练3～5分钟，休息数分钟，再反复进行。每1~2天将蜡烛与口的距离加大，直到距离增加到80~90cm。呼吸肌训练•吹瓶法o用两个有刻度的玻璃瓶，瓶的容积为2000ml，各装入1000ml水。o将两个瓶用胶管或玻璃管连接，在其中一个瓶插入吹气用的玻璃管或胶管，另一瓶再