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急性心梗识别和急诊急救流程乐清市中医院急诊科于玲目录•胸痛的鉴别诊断•急性冠脉综合症和急性心肌梗塞•识别流程•急诊急救流程目录•胸痛的鉴别诊断•急性冠脉综合症和急性心肌梗塞•识别流程•急诊急救流程鉴别诊断•心血管系统：心绞痛；心梗；动脉夹层；心包炎；肥厚梗阻性心肌病；主动脉病变。•呼吸系统：肺栓塞；气胸；肺炎或胸膜炎。•消化系统：反流性食管炎；溃疡；食管憩室；裂孔疝。鉴别诊断•胸壁：肋软骨炎；肋间神经痛；骨折。•皮肤：带状泡疹。•其他：自主神经功能紊乱；癔症；纵膈肿瘤。是否有伴随症状•吞咽困难•咯血或咳嗽•呼吸困难•大汗可危及生命的事件•心肌缺血或心梗•急性主动脉夹层或乏氏窦瘤破裂•气胸•肺栓塞•急性心包炎或心包填塞主动脉夹层或乏氏窦瘤破裂•突发剧烈胸痛（无上升过程）•双侧肢体血压不对称•心脏出现新的杂音或周围血管征•心超检查十分重要主动脉夹层乏氏窦瘤破裂肺栓塞•突发气急、胸痛•可有咯血•Ⅰ型呼吸衰竭、低氧血症•有长期卧床、肿瘤或血液高凝状态病史•心超提示急性肺动脉高压，右心衰•肺动脉CTA或ECT通气灌注扫描为常用诊断手段目录•胸痛的鉴别诊断•急性冠脉综合症和急性心肌梗塞•识别流程•急诊急救流程最常见的最需要首先排除的是急性冠脉综合征引起的胸痛STEMIDefinition--2013•STEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬高和心肌坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。STEMIisaclinicalsyndromedefinedbycharacteristicsymptomsofmyocardialischemiainassociationwithpersistentelectrocardiographic(ECG)STelevationandsubsequentreleaseofbiomarkersofmyocardialnecrosis.STEMI的诊断标准必须至少具备1+1/4两条：•1、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变•2、缺血性胸痛的临床病史•3、心电图的动态演变：ST改变或LBBB•4、新的Q波•5、影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常心肌肌钙蛋白是首选的MI诊断的生物标志物。1+1:症状标志物↑+1/4ECG新Q影像2007年AHA标准2010中国指南ST段抬高心肌梗死指南•2010中华医学会急性心肌梗死诊断和治疗指南•ESC2012年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南•2012年底，ACCF和AHA联合美国急诊医师学会（ACEP）发布2013版美国ST段抬高心肌梗死指南美国心脏病学会基金会（AmericanCollegeofCardiologyFoundation，ACCF）美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）急性冠脉综合征•急性心肌梗死–非ST段抬高型心肌梗死–ST段抬高型心肌梗死•不稳定性心绞痛•猝死型冠心病非ST段抬高型ACS•非ST段抬高型心肌梗死：Non-STElevationMyocardialInfarction，NSTEMI•不稳定性心绞痛：UnstableAnginaPectoris，UAPNSTEMISTEMI目录•胸痛的鉴别诊断•急性冠脉综合症和急性心肌梗塞•识别流程•急诊急救流程基于病史的常规处理医嘱•心电图•心肌酶谱•胸片•心超•血气•血常规•电解质临床表现•胸痛：部位、性质、持续时间、伴随症状及诱发和缓解情况•不典型表现：牙痛、手臂痛、下颌痛等•并发症表现–心功能不全–心律失常–心源性休克胸痛的性质•压迫样，闷压感（30-40%）•紧缩、悬吊感（10-20%）•烧灼样痛（10-20%）•刺痛，刀割样痛（5-10%）•隐痛（10-20%）•胸部不适（10-20%）•病史诊断心绞痛中，胸痛的时程和诱发因素最为重要若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达90%以上。女性病人诊断的特异性可能为80％。心电图•标准12导联心电图应在患者到达后10分钟内完成•对心电图正常，而高度怀疑STEMI患者，应该间隔5～10min监测ECG或持续12导联ST段监护，以发现早期STEMI•怀疑下壁心梗患者应检查右侧胸壁导联•怀疑后壁心梗患者应检查后壁胸导联•要注意动态监测，复查心电图很有必要•对新出现的传导阻滞和R波递增不良要重点观察•出现问题的导联数目于患者预后有正相关注意点•心肌梗死的定位•高侧壁：І、aVL导联•下壁：ІІ、ІІІ、aVF导联•前间壁：V1V2V3•前壁：V3V4V5•侧壁：V5V6V7•正后壁：V7V8V9胸痛0.5小时胸痛2小时心肌酶谱出现时间/h高峰时间/h持续时间/dTnI/TnT2~410~245~10/5~14CK-MB3~410~242~3注意•抽血时间距患者胸痛发作时间很重要，过早可能处于“空白窗”内，影响诊断•UAP：心肌酶谱正常或增高小于2倍•NSTMI和STEMI：心肌酶谱增高大于2倍注意•一旦有心电图或临床症状强烈提示STEMI，则应立即进入再灌注治疗流程而不用等待心肌酶谱结果•心肌酶谱数值于心肌损伤严重性和患者预后呈正相关目录•胸痛的鉴别诊断•急性冠脉综合症和急性心肌梗塞•识别流程•急诊急救流程2013指南的特点•2013指南重点强调了：再灌注治疗的进展地区性系统护理的组织转运策略以证据为基础的抗血栓和药物治疗优化以患者为中心开展护理的二级预防策略•就设计而言，指南涉及到的范围比2004年指南小•为PCI医师提供一种更具有针对性的工具。Particularemphasisisplacedonadvancesinreperfusiontherapy,organizationofregionalsystemsofcare,transferalgorithms,evidence-basedantithromboticandmedicaltherapies,andsecondarypreventionstrategiestooptimizepatient-centeredcare.新指南重点放在3个方面心肌梗死发生后医疗系统快速启动再灌注治疗策略选择和抗栓治疗出院后STEMI患者的系统管理JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.一、转运方式再灌注治疗决策——以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院**存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO时间≤30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟（推荐I,证据级别B）若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟•快速启动•EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG•直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟•快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟转运时间D2B，D2N时间•患者教育•识别心肌梗死症状•服用阿司匹林、硝酸甘油•联系急救系统assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.缩短院内延迟时间措施提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤1.在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动PCI团队2.急诊科医生启动PCI团队3.一个电话给介入医生，以启动PCI团队4.介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室5.给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析Door-to-Device时间控制示范医院的特点1.有明确的D2B时间目标，并为此目标努力2.创新而有效的诊疗流程3.灵活执行诊疗流程4.强硬的临床领导者5.合作团队6.对时间控制的监督、问题分析和解决5.面对挫折不懈努力的团队文化JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.总缺血时间：每一分钟都有意义总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%Circulation.2004;109:1223-12251994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）二、STEMI的再灌注治疗和时间目标•STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗•方法：PCI(首选）；溶栓；药物LAD近端病变介入治疗后•时间就是心肌，时间就是生命，心肌就是功能二、STEMI的再灌注治疗和时间目标•CLASSI•1.所有的社区应该建立和维持STEMI护理的地区性系统，包括评估和继续提高急诊医疗服务和以医院为基础进行救治的质量。例如像Lifeline和theDoor-to-BalloonAlliance这样的团体能促进其实施。证据：B•2.首次医疗接触（FMC）时，急诊医疗服务部门的专业人员应对有症状的STEMI做12导联心电图。证据：B•3.所有12小时内发病并且有症状的ST段抬高型急性心肌梗死都应该实施再灌注治疗。证据：A•4.直接PCI是再灌注治疗的首选方法，并且应由有经验的医师进行操作。证据级别：A•5.对于STEMI患者而言，急诊医疗服务部门（EMS）应将他们直接转到可以实施PCI的医院进行治疗，理想的FMC-实施PCI时间不超过90分钟。证据：B•6.最初到达一个非PCI能力的医院，应立即转移到具有PCI能力的医院，FMC到实施PCI治疗的时间应不超过120分钟。证据：BFMC：是EMS人员到达患者身边的时间。•7.患者由非PCI能力的医院转运至有PCI能力医院时，由于不可避免的延误造成的预期FMC-PCI的时间120分钟时，若无禁忌证，应在不能实施PCI的医院里，实施纤溶酶治疗。证据：B•8.当溶栓治疗作为初始的再灌注策略，应该在到达医院30分钟内实施。证据：B•CLASSⅡa•对于STEMI患者，发病时间在12至24小时内，有持续缺血的临床和/或心电图证据，再灌注治疗是合理的。直接PCI是首选策略。证据：B•适当及时的某种形式的再灌注治疗可能比治疗方法选择更重要。三、STEMI和院外心脏骤停患者的评估和管理•1.由于STEMI和院外心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（VT）引起的心脏骤停患者，包括接受直接PCI患者，导致昏迷的，应尽快启动治疗性降低体温。•2.院外心脏骤停的患者，心电图显示STEMI的，立即血管造影和PCI治疗。IIIaIIbIIIIIIaIIbIII四、PCI能力医院再灌注治疗•CLASSI•1.STEMI患者应在缺血症状12小时内行直接PCI。证据：A•2.有溶栓治疗禁忌证的STEMI患者，应在缺血症状12小时内行直接PCI，不论FMC的时间延迟。证据：B•3.STEMI伴有心源性休克或急性严重心衰患者行直接PCI，不论MI发病的时间延迟。证据：B推荐类别证据级别缺血症状发生12小时IA缺血症状发生12小时，存在溶栓禁忌，无论转运延迟时间IB心源性休克或急性严重心力衰竭，无论发生心肌梗死时间IB症状发生后12至24小时仍存在持续缺血证据IIaB无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管III：有害B•CLASSIIa•1.STEMI患者，如果发作12至24小时内有临床和/或心电图持续缺血的证据，直接PCI是合理的。证