人工气道的管理

人工气道的管理人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。人工气道是保障危重患者呼吸道畅通,机体供氧需求二氧化碳排出的重要措施,是连接呼吸机实行正压通气的主要方式。[吸痰]对机械通气的病人应通过各种指标（包括听诊呼吸音粗糙，在容量控制机械通气时吸气峰压增加或在压力控制机械通气时潮气量减少，病人不能进行有效咳嗽，气道内可见到分泌物，监测到的流速压力波形变化，可疑胃内容物或上呼吸道分泌物的吸入，临床可见明显呼吸做功增加，动脉血气指标降低，影像学改变提示与肺内分泌物潴留相关）来及时评估气道内是否有分泌物集聚，并通过正确方式的气道吸引确保分泌物的充分引流(2)。由于人工气道的建立，会厌失去作用，咳嗽反射减弱或因肺功能严重减退，呼吸肌无力等，大多不能自行排痰，极易造成分泌物潴留而堵塞呼吸道，使肺部感染加重。用物准备：吸引器、简易呼吸器、无菌手套、生理盐水、吸痰管（根据气管插管导管口径不同，选择不同型号的吸痰管，吸痰管最大外径应小于气管导管内径的1/2）、一、吸痰前评估根据血气分析结果判断是否有痰潴留，根据胸片听诊、触诊判断痰的潴留位置1）根据痰液的粘稠度雾化加湿并加大吸氧浓度2）根据痰液的潴留部位调整患者体位，使痰液潴留的肺区域上3）挤压振颤胸廓使痰液向中枢气道移动4）吸痰后评估：根据动脉血气分析结果、胸片、肺部听诊判断吸痰效果二、吸痰方式开放式、密闭式三、吸痰注意事项1）提倡适时吸痰：即在听到或观察到患者有痰时及时吸痰，不主张定时吸痰，以减少吸痰带来的并发症及减轻患者的痛苦2）吸痰前后给予患者100%的纯氧2分钟，以提高患者的SPO2至所能达到的最高值，从而避免吸痰时发生严重的低氧血症3）注意无菌操作：吸痰过程中对吸痰管及气道的污染会造成患者的肺部感染，必须严格无菌操作，现吸痰管内多配有无菌手套，进行吸痰操作前必须做好用物准备，要注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不能被污染，一根吸痰管只限用一次，冲洗吸痰管的生后及时弃去，吸引气管插管和口鼻腔需分别使用吸痰管，不得混用。4）吸痰动作要轻快，吸引负压不得超过—6.67Kpa，以免损伤气道粘膜，尤其对支气管哮喘的患者，则更应注意，以免诱发支气管痉挛5）吸痰时注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不要盲目插入6）操作者动作宜轻柔迅速，吸痰时间不要超过15秒。7）吸引完插管内的痰液后，可用同一根吸痰管吸引口鼻腔的分泌物。四、吸引方法不当并发症1）气道粘膜损伤：负压过高，吸痰管开口正对气管壁且停留时间长2）加重缺氧：吸痰不仅吸除一定量的分泌物，同时也带走一定量的肺泡内气体，使肺内通气量减少，加上导管内插入吸痰管后气道阻力增加，造成通气不充分3）肺不张：负压吸引，减少肺内通气量，促进肺不张4）支气管哮喘：负压吸引刺激可能引起五、人工气道气囊上滞留物管理在临床治疗过程中，气管切开及气管插管是用于清除气道分泌物，实行人工机械通气，是救治呼吸衰竭和麻醉期间呼吸管理的重要措施。在留置导管期间，口咽部分泌物、术中出血、进食中返留的食物残渣可集聚于气管插管的气囊上方，形成滞留物，以往经口鼻腔的常规吸引方法会因患者生理部的解剖曲度的特定因素、咽喉部反射强烈及患者耐受性等因素，吸痰管难以送达导管气囊上方吸除附着的滞留物，导致气囊放气及拔管时滞留物流入气管和支气管，造成患者出现强烈呛咳及紫绀、吸入性肺炎、造成患者窒息。作用原理：患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使肺充气膨胀的同时放气囊，气囊上的滞留物会流向气道内的同时，患者呼气，借助于胸廓的弹性回缩，产生较大的且快的呼气流速，将底下的滞留物冲到气囊上方时迅速将气囊充气，阻止气囊上的滞留物流向气道内，再经口鼻腔吸除方法：1）在彻底吸除气管插管内及口鼻腔内的分泌物后，将患者置于平卧位，给予患者头低脚高位（脚部抬高15度），再次吸引口鼻腔的分泌物；2）准备简易呼吸器连接储阳装置，调节氧流量至8L/min，待储气囊充满后，于患者自主呼吸的吸气末将简易呼吸器与气管插管连接，给予患者辅助呼吸并与患者的自主呼吸相一致；3）在患者吸气末的同时，一操作者双手用力挤压简易呼吸器，以使患者肺部膨胀，同时另一操作者将气囊放气；4）患者呼气时，使简易呼吸器送入的气体顺从气管导管与患者气管内壁之间的腔隙，由下向上冲出，将附着于气囊上方的滞留物附加大的呼气流速被带至口咽部；5）操作者将简易呼吸器球体复张，要使简易呼吸器送气与气囊放气和充气在一个呼吸周期内完成；6）用吸痰管即刻经口鼻腔正常生理曲度轻轻插入及将滞留物吸出；7）每4---6小时放气一次，每次5---10分钟；8）吸痰前，吸痰管必须用生理盐水浸湿润滑，以利送管避免损伤；整个操作过程必须准确迅速，配合熟练，若滞留物较多可按上述操作重复几次，直至口咽部无分泌物吸出，操作过程中要严格观察患者的病情变化，重复操作时要待患者休息2---5分钟后并给予适量浓度氧气吸入，清除气囊上滞留物最好选择在患者进食或鼻饲前完成，避免食物返流入气道。六、痰液的观察痰量及性状的改变可以反映出病情变化，在临床实践中我们总结了判断痰液粘稠度的方法，为正确的判断病情及采取相应的治疗措施提供了可靠的依据。具体的判断依据是根据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接头处的性状及在玻璃管内壁的附着情况将痰液的粘稠度分为三度：1度：痰液如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留；2度：痰的外观较1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但容易被水冲净；3度：痰的外观明显粘稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上常滞留大量痰液且不易被水冲净。不同分度的痰液常反映不同的临床情况，护士可根据痰液的分度判断病情的变化并给予相应的处理，1度提示感染较轻，如痰量过多，提示气管内滴药过量，可适当减少滴药量及次数2度：黄粘痰提示感染较重，白粘痰提示气道湿化不足，需注意加强气管内滴药及雾化吸入，避免痰液堵塞人工气道3度：黄粘痰提示严重感染，需加强抗感染治疗并注意调整治疗方案，如痰液粘稠不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水，必须及时采取措施，需加大气管滴药的量及次数，必要时加大输液量。做气管镜尤其是对哮喘的患者要注意因患者呼吸快，出汗多，大量水分丢失，呼吸道干燥，痰液粘稠，更易出现无痰的假象。[气道湿化]一、呼吸道正常的生理功能正常情况下,人的上呼吸道对吸入气体具有加温、湿化、过滤清洁和保水作用。鼻、咽部粘膜有丰富的血流，并有粘液腺分泌粘液，所以吸入气体在到达气管时已被水蒸汽所饱和，变为温暖而湿润的空进入肺泡。如果外界气体温度高于体温，则通过鼻、咽部血流的作用，也可使吸入气体的温度下降到体温水平。呼出的气体在经过咽、鼻部时，其中的一部分水份在粘膜处得到重吸收，从而减少呼吸道失水。二、人工气道的建立对呼吸道生理功能的影响人工气道是一种通过口、鼻或直接经气管置入导管而建立的气体通道，病人行气管插管和切开术后,气管对吸入气体的过滤加温及湿化作用降低甚至消失,长时间吸入干燥的气体可使肺泡表面活性物质遭到破坏,导致肺顺应性下降、缺氧加重、肺部炎症。实验证明,肺部感染随气体湿化程度的降低而升高。另外还可使支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动减弱或消失,使分泌物粘稠结痂不易排出,影响通气功能，甚至形成痰栓阻塞气道,诱发支气管痉挛导致窒息；因此人工气道必须充分湿化保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才能维持气道粘液-纤毛系统正常的生理功能和防御机能，防止相关并发症的发生。三、气道湿化的目的1．保持气道的温度和湿度，保持气道的生理功能。2．稀释呼吸道内分泌物，易于咳出或吸引四、气道湿化的方法1.电热恒温蒸汽发生器工作原理：将无菌蒸馏水或注射用水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。它的湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。此方法可使吸入气体中的水蒸汽达到100%饱和，易于控制吸入气体的温度和湿化量，带呼吸机病人与不带呼吸机病人都可使用，是现今最受推崇的一种湿化方法。为保证温化、湿化效果，则应提高加热蒸发器的温度、缩短通气管道、提高室内温度，或在吸气管道中置入加热导丝以保持吸入气温度。注意事项：（1）吸入气体温度以32~35℃为宜。在湿化温度为32℃时，对气道粘膜粘液性状、粘膜湿度和纤毛运动改善作用相似，可加强湿化，(2)吸入气体温度不应超过40℃，否则影响纤毛活动，出现体温升高、出汗，严重者出现呼吸道烧伤。若吸入气体温度过低，则失去湿化、温化效果。保持湿化器中的水位线，即使添加湿化液防止烧干。(3)吸入温低于30℃，，导致支气管纤毛活动减弱，气道高反应性者可诱发哮喘发作。2．雾化加湿原理：利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。气体中的含水量越多，湿化效率越高。在同样的气流条件下，雾化器产生雾滴的量和平均直径的大小，随雾化器种类不同。相同种类的雾化器，雾化气流速度越高，微粒直径越小。2~10µm直径的雾滴沉积在较小气道内，产生较强的湿化作用。但由于雾化器以压缩气体为动力，喷出的气体由于减压和蒸发效应，其温度明显降低，起不到气道加温的作用。此外，使用呼吸机雾化时雾化气流来源于潮气量以外的部分，雾化时实际供给病人的潮气量大于所调潮气量，长时间应用可出现过度通气。现今临床上开始使用一种加热蒸汽湿化与雾化湿化两用的湿化装置，可根据需要自由切换，临床应用效果较好。3．气道内直接滴注加湿通过直接向气道内持续或间断滴入湿化液进行气道湿化，滴入量根据病人情况确定，一般每日不少于200~250ml。（1）持续滴注可用输液器将输液管剪去针头,按静脉输液排气法排气,然后将头皮针软管插入气管内5ｃｍ～8ｃｍ,以每分钟0.2ｍｌ～0.4ｍｌ速度持续滴注,输液管持续湿化法具有以下优点:输液管持续滴注湿化液量不引起呛咳或刺激性咳嗽,且是沿氧气管;符合人体气道持续湿化要求,减低痰液粘稠度,不易形成痰痂;减少了吸痰次数和时间,痰液稀易吸出;减轻了吸痰的刺激,吸痰次数减少,时间相对缩短,吸痰所致低氧血症的程度减轻,减少了对气管黏膜的损伤与气道出血;减少了发生肺部感染的机会;取材方便、经济,易于固定,操作简单,每日只需更换输液管及氧气管,调好速度即可,针头插入氧气管中再用胶布固定,不易脱出;大大减少了护理工作程序,同时也减少了医源性感染的机会。缺点是需计算每分钟滴数,且塑料调节器易松动,剂量不准确,有时湿化输液瓶与静脉输液瓶挂在一起容易出错。注意事项:严格无菌操作,每24h更换湿化液、输液管、氧气管,如有污染及时更换。保持管道通畅,防止受压、弯折。经常观察,防止调节器松动或其他人员不知情将之调快导致肺水肿的危险。湿化瓶外写清药名及配药日期,与静脉滴注输液瓶分开挂放,以防搞错。（2）输液泵持续气道内滴入湿化液，保证湿化液均在预计时间内准确滴入,气道湿化良好,此方法易于控制湿化液量，湿化速度均恒，对病人的刺激性小，操作简单。方法：将微量泵固定在床头,输液器管连接除去针头的硅胶管插入气管内深度为6ｃｍ～8ｃｍ,固定在气管套管旁,湿化液通过头皮针持续恒速滴入气道,每小时约为8ｍｌ～10ｍｌ。微量泵持续湿化,符合气道持续丢失水分的生理需要,使气道始终处于一种湿化状态,从而降低了痰液粘稠度,使痰液稀释易于自行咳出,保证了气道通畅,可弥补传统方法滴药速度不均匀的特点,减轻病人的不适。该泵为完全封闭式,可避免开放、间歇滴药所致的医源性感染,操作简单方便,减轻了护士工作量。（3）间断气道内滴入每隔30~60分钟向气道内滴入2~3ml湿化液，若一次滴入太多，易引起病人呛咳和影响呼