社会经济状况与健康关系的研究综述

社会经济状况与健康关系的研究综述健康既是每个人的安身直命之本，又是福利或幸福的首要内容。社会发展的主要标志之一就是社会成员健康状况的普遍改善。然而在仟何一个社会中，人们的健康状况总是存在着差距，这种差距在很大程度上是与社会经济状况(SocioeconomicStatus，SES)的差异联系在一起的。在国外，SES与健康的关系已经是一个相当成熟的研究领域，积累了大量的研究成果。在我国，随着经济的快速增长和人民健康需求的不断提高，SES与健康的密切联系已被人们深切地感受到，学术界对此也有所涉及，侗研究的广度和深度还不足。在此背景下，总结和借鉴国外成果，对于拓展我国的相关研究无疑是有帮助的。一、社会经济状况与健康的相关关系关于SES与健康关系的研究早在1950年代就已出现。早期研究所采用的主要方法是将样本按收入水平或受教育程度分组，然后对各组的死亡率进行比较。1970年代以后，严格的经济计量方法得到了越来越多的应用。大量的描述性研究表明，控制住影响健康的其他因素以后，SES与死亡率的相关关系仍然存在。(一)社会经济状况与健康状况和健康行为数以百计的经验研究显示，不同SES人群的健康状况呈“梯度”特征：与社会经济状况好的人(高SES者)相比，社会经济状况差的人(低SES者)健康状况较差。对于各种各样的健康指标或患病状况，在不同的国家、地区或考察时段，这一规律都成立①。总之，SES与健康的正向相关(或与“不健康”的反向相关)已经成为公认的事实。SES不仅与健康状况相关，也与健康行为相关。良好的健康行为在高SES者中更为常见。相形之下，低SES者由于健康行为方面的欠缺，面临着更高的健康风险。(二)不同层次的社会经济地位与健康SES包含不同的层次：个人的，家庭的，社区的，以及地区的。其中，个人与家庭的SES与健康的关系最直接，其次就是社区层次的SES。许多研究表明，个人／家庭的SES和社区／地区的SES都与健康相关。需要指出的是，经验研究中的“社区”范围与生活中的社区范围并不一致。由于数据可得性的限制，研究者常常不得不使用一些统计分区来代表社区，如人口普查中的统计区域、邮政编码所覆盖的区域等。即使如此，除了少数例外，社区SES与健康的相关关系在多数情况下仍是显著的。(三)社会经济状况，其他因素与健康在现实中，SES与其他和健康密切相关的因素，包括人口统计学特征、医疗保险和公共政策等，是交织在一起的。探寻这种交叉关系，对于理解SES与健康关系的性质和制定政策十分重要，故而受到研究者的重视。1．SES，年龄与健康SES与健康的相关关系不是即时的，而是持续性、累积性的。在生命周期的各个阶段中，儿童时期非常关键。Jbu的SES与健康状况是成年后SES与健康状况的基础。有研究表明，儿时家中发生过经济困难的人，成年后长期患病或自认为健康状况不佳的概率较高；儿童时期健康较差者，成年后的受教育程度和社会阶层显著较低，健康状况也较差。许多经验证据显示，SES与健康的关系(即“健康梯度”)在生命周期中不是一成不变的，然而，对于其变化趋势尚未得出一致结论。2．SES，性别与健康两性的健康状况在许多方面都有差别，SES与健康的关系亦然。一些学者发现，男性的健康状况与收入或受教育程度的相关关系似乎比女性更强。3．SES，种族与健康种族虽然是一种人口统计学特征，但与SES紧密相联。一些经验研究表明，不同族裔之间的健康差距部分或主要来源于SES差距⋯。那些既属于少数族裔、SES又差的人，健康方面的劣势尤其突出。4．SES，居住地与健康居住在城市还是乡村，对于SES与健康的关系也有影响。与居住在城市的老人相比，居住在乡村的老人的健康状况与SES相关的程度较低。5．SES，医疗保险与健康医疗保险在各国卫生政策中居于核心位置，其重要性自不待言。医疗保险对健康的影响如何，特别是它对不同SES群体的效果有无区别，是人们十分关心的问题。在发达国家中，美国的公共医疗保险①最为薄弱，对其效果的争议也最大。一些学者发现，公共医疗保险与较差的健康自我评价和较高的慢性病发病率相关。不过，美国公共医疗保险的积极作用可能表现在健康的其他方面，比如与健康相关的生活质量(HRQOL)。拥有医疗保险的人，患病后HRQOL改善较快。除美国外，其他OECD成员国大多已实现公共医疗保险的普遍覆盖，这就在很大程度上排除了医疗成本对就医行为的约束。既然低SES者健康状况较差，那么可以预期，低SES者对医疗服务的利用率更高。然而事实并非完全如此。低SES者的住院率和与全科医生联系的频率的确较高，但接受手术的比率和与专科医生联系的频率并不显著高于高SES者。这可能表明医疗体系中某些部分(主要是专科医生)未能按照实际需要向全体居民提供医疗服务。简而言之，即使在平等进入的医疗体系中，也有迹象表明不同SES患者所享受到的医疗服务有所不同。这种差异在非平等进入的医疗体系中更加突出。6．SES，公共政策与健康公共政策有可能显著改变SES与健康的关系。例如，为了改善印第安人的生活条件和健康状况，美国联邦政府于1960年代向印第安人保留区投入了大量公共资金。据测算，60年代以来美国印第安人与白人的婴儿死亡率差距明显缩小，这种变化有40％可归因于联邦政府的上述公共政策。二、社会经济状况的度量SES的涵义十分复杂，很难给它下一个精确的定义。对SES的定义进行深入讨论无疑是必要的，不过，经验研究所面临的更加关键的问题是怎样度量它，或者说选取哪些指标来代表它。大量的经验研究使用收入、受教育程度和职业来代表SES，这三个指标可以说是度量SES的三大支柱。但这三个指标与健康的关系往往是不一致的，其系数估计值的大小和显著程度可以有很大差异。多数研究者认为SES是一个多维度的概念，并使用了多种衡量指标；但也有研究者只使用了单一的衡量指标。一些研究者使用某一特定的数据集检验了不同SES指标与健康的关系，发现某种指标更“有效”，但其结论并不具备普遍性。除以上三个指标之外，财产(Wealth)也是比较常用的SES指标。不过由于数据收集方面的困难，财产常常只能用一些容易获得的指标来粗略的代表，如是否拥有汽车，是否自有住房，有几头牲畜等。为了解决不同指标与健康之间关系不一致的问题，一些学者主张构造复合指标来度量SES。好的复合指标与健康指标的相关度非常高。然而，复合指标有两个缺陷：一是缺乏实际经济含义；二是当不同单项指标之间相关度比较低的时候，复合指标的准确度也比较低。因此，对SES的衡量至今还没有统一的解决方案。有学者主张，应根据被研究人群的具体情况，按照SES影响健康的途径和SES与所考察的健康结果的关系来选择合适的SES指标；或者，使用尽可能多的指标来衡量SES并分别讨论它们与健康的关系，此外还要充分考虑未被观察到的其他SES因素的影响。三、社会经济状况与健康之间的作用机制纵观SES与健康关系领域的经验文献，不难看到一个令人深思的现象：只有少量研究明确使用“SES对健康的影响”这样的表达方式，大部分研究小心翼翼地避免提及因果关系，一律以“相关”指代之。之所以如此，是因为SES与健康之间的作用机制还在探索之中，因果关系的方向也还没有定论。(一)SES与健康之间的因果关系1．因果关系的有无过去，认为SES与健康之间的相关关系只是一种假象的观点曾颇为流行。其中最有影响的一种观点是，在同样的健康或疾病状况下，低SES者倾向于觉得自己健康状况更差或病得更厉害，于是被观察到更高的发病率或就医率。需要解答的问题仅仅是为什么低SES者对自己健康的认知更加悲观。但后来的研究证明，包括上述观点在内的“假象”说的各种解释都是站不住脚的。与“假象”说不同，“遗传因素”说不否认SES与健康的相关关系，但认为这种相关关系不是因果关系，而是第三方因素——遗传因素作用的结果。很可能有某种遗传因素对个人的SES和健康状况都有影响，于是造成两者相关。这可以用双胞胎数据来加以检验，因为同卵双胞胎的基因是完全相同的。结果表明，遗传因素确实对SES和健康状况有一定的影响，但SES与健康的相关关系不能完全用遗传因素来解释¨。2．因果关系的方向在SES与健康之间的确存在着因果关系，但孰为因，孰为果，或者更确切地说，哪个方向的因果关系是主要的，又是一个有争议的问题。要对SES与健康之间因果关系的方向进行严格的检验，单凭计量技术是无法做到的，要靠满足一定要求的数据。其中一种是时间跨度很大的时序数据，据此可以分析个人早年的SES对很长时间以后的健康状况的影响，或者早年健康状况对以后SES的影响。已有的研究结果表明，两个方向上的因果关系都存在。另一种可用的数据是发达国家高龄老人的调查数据。由于高龄老人都已退休，又大多有公共医疗保险，所以他们的健康状况不会影响收入。这就使SES与健康之间的双向因果关系在很大程度上变成了单向。一项使用美国高龄老人调查数据的研究显示，SES对健康的影响十分微弱。考察健康状况的变动，而不是健康状况本身与SES的关系，是另一种检验因果关系的办法。一些学者对加拿大劳动与收入动态调查数据的分析发现，在调查初始年份健康状况良好的50岁以上的人，在后续调查中健康状况的变化与其基期SES显著相关。这表明SES对健康具有显著影响。看来，比较可靠的结论应当是SES与健康互为因果。虽然如此，学术界和政策制定者都更关心SES对健康的影响，因为健康影响SES是公平竞争的结果，而SES影响健康则可能反映了社会不公。后者正是“社会肇因”说的内容。(二)“社会肇因”说许多研究者试图从个人致病因素(健康风险)方面寻找SES影响健康的途径，比如研究SES与健康行为的关系。但这却忽略了更根本的问题。随着时代和环境的变迁，健康风险是在不断变化的。现在罹患癌症的风险因素与以前染上肺结核的风险因素可以说完全不同，但这两种疾病与SES的相关关系却没有太大区别。可见，与个人健康行为相比，SES才是健康的基本原因。SES制约着重要资源的可及性和利用程度，由此通过多种途径影响着多种疾病的后果，从而与健康状况之间存在一种稳定的关系117I。这种观点又被称为“社会肇因”(SocialCausality)说。从“社会肇因”说可以得出推论：容易防治的疾病相比，不容易防治的疾病所导致的死亡率与SES的相关关系比较弱。这一推论得到r经验证据的支持。(三)SES影响健康的途径健康是个人的基本权利和公共政策的重要目标。探讨SES是如何影响健康的，有助于制定更好的政策，促进社会发展。20世纪90年代中期以来，这方面的研究增加得很快。1．SES社会心理因素与健康大量文献表明，心理因素与健康有着直接联系，而心理冈素在不同SES群体中的分布是不同的。低SES者应对压力的能力较差，容易沉溺于不良健康习惯，从而更易产生健康问题。为什么对各种压力因素的心理反应模式与SES相关?换言之，社会结构与个人特征是怎样联在一起的？一种有影响的解释是，个人是通过与SES高于自己的人进行比较来对自身福利状况进行认知的。这种社会比较会给低SES者带来一种“相对匮乏”(RelativeDeprivation)感，导致心理压力和负面情绪，长此以往就会致病，如心血管疾病和抑郁症等。2．SES，物质因素与健康与社会心理因素相比，物质因素对SES与健康关系的影响更直接，也更容易检验。在各种物质因素中，最令人关心的是与医疗系统有关的因素。不同SES患者的医疗可及性是否相同，在医疗系统中是否得到了同等对待，成为经验研究的重点。在发达国家如美国，影响患者就医概率的最主要因素是疾病严重程度，但收入和教育状况也有一定影响。一些研究发现，患者的SES与被医疗机构收治时疾病的严重程度呈反向相关。即使在完全平等进入的军队医院中，患者的军阶也与决定做手术时的疾病严重程度相关。患者的SES对医牛的表现也有影响。在发达国家，不同SES的患者在就医后对医生的满意度没有区别，但就医后的身心健康状况、医生服务质量指标和住院费用有区别。3．社会心理因素+物质因素SES影响健康的途径一定是非此即彼吗?答案显然是否定的。即使在两种不同观点持有者的争论中，双方也都承认另一类因素的作用，只是更强调