局部麻醉药

局部麻醉药局部麻醉药（localanaesthetics）简称局麻药，是一类应用于局部神经末梢或神经干周围，能暂时、完全和可逆性地阻断感觉神经冲动产生和传导的药物。本类药物能在意识清醒状态下，使局部组织痛觉暂时消失，以利于进行手术，而对各类组织无损伤。一、研发历史后汉华佗麻沸散1846年美国摩顿乙醚1860年Niemann可卡因(从南美洲古柯树叶中提取，后由于吸收后毒性大，使用受到限制。)1905年Einhorn普鲁卡因(化学合成、低毒性，使用范围不断扩大)1943年Lofgren利多卡因(化学合成，酰胺类局麻药的典型)二、构效关系芳香族环（亲脂性）酯链→酯类化学结构中间链酰胺链→酰胺类胺基团（亲水性）{通常为叔胺结构（因其刺激性较轻）}①根据中间链的结构，可将常用局麻药分为两类：第一类为酯类，属于这一类的药物有普鲁卡因、丁卡因等；第二类为酰胺类，属于这一类的药物有利多卡因、布比卡因等。局部麻醉药的亲脂性部分和亲水性部分必须保持适当的平衡。②中间链与局部麻醉药作用持效时间有关，并决定药物的稳定性。③中间链中n以2～3个碳原子为好，碳链增长，可延效，但毒性增大。④为了保持药物在局部的较高浓度，维持一定的作用时间，脂溶性不能太大，否则易透过血管壁，随血液流至全身，使局部浓度降低而达不到应有的效果。但为了便于制剂在一定范围体液内扩散，又要有一定的水溶性。三、药理作用和作用机制（1）局麻作用低浓度时能阻断感觉神经冲动的产生和传导，使局部痛觉、温觉、触觉和压觉等逐渐丧失。较高浓度时对任何神经都有阻断作用。局麻药的作用与神经纤维的直径大小及神经组织的解剖特点有关。一般规律是神经纤维末梢、神经节及中枢神经系统的突触部位对局麻药最为敏感，细神经纤维比粗神经纤维更易被阻断。对无髓鞘的交感、副交感神经节后纤维在低浓度时可显效；对有髓鞘的感觉和运动神经纤维则需高浓度才能产生作用。对混合神经产生作用时，首先消失的是持续性钝痛（如压痛），其次是短暂性锐痛，继之依次为冷觉、温觉、触觉、压觉，最后发生运动麻痹。（2）吸收作用吸收入血达到一定浓度或将误将药物注入血管中时，可产生全身作用，这实际上是局麻药的毒性反应，作用强度与血中药物浓度密切相关。①中枢神经系统能选择性阻滞中枢抑制性神经元，浓度更高时使中枢过度兴奋而转为抑制，出现昏迷和呼吸抑制。②心血管系统有直接抑制作用，能降低心肌兴奋性，使心脏传导减慢、心肌收缩力减弱、不应期延长，也可扩张血管，引起血压下降，甚至虚脱。高浓度对心血管的作用一般发生在中枢神经系统的作用之后，但少数在低剂量时也可出现严重的心血管反应。作用机制：目前公认的是局麻药阻断神经细胞膜上的电压门控性Na+通道，阻断Na+内流，产生局麻作用。四、体内过程（1）吸收：局麻药自作用部位吸收后，进入血液循环的量和速度决定血药浓度。影响因素有：药物剂量；给药部位；局麻药的性能；血管收缩剂。（2）分布：局麻药吸收入血后，首先分布到脑、肺、肝、肾等高灌流器官，然后以较慢速度分布到肌、肠、皮肤等血液灌流较差的部位。（3）生物转化和消除：局麻药进入血液循环后，其代谢产物的水溶性更高，并从尿中排出，酯类局麻药主要由假性胆碱酯酶水解失活，如有先天性假性胆碱酯酶质量的异常，或因肝硬化、严重贫血、恶病质和晚期妊娠等引起量的减少者，酯类局麻药的用量都应减少。酰胺类药物的转化降解规律尚不完全清楚，主要在肝细胞内质网代谢转化，故肝功能不全的病人用量应酌减。五、临床应用（1）表面麻醉将穿透性强的局麻药涂布于黏膜表面，使黏膜下神经末梢麻醉。用于鼻、口腔、咽喉、支气管、食道及尿道等黏膜部位的浅表手术。常选用丁卡因，如耳鼻喉科手术前咽喉喷雾法麻醉。（2）浸润麻醉将局麻药注射入皮下或手术野深部组织，使局部神经末梢麻醉。根据需要可在溶液中加少量肾上腺素，可减缓局麻药的吸收，延长作用时间。浸润麻醉的优点是麻醉效果好，对机体的正常功能无影响。缺点是用量较大，麻醉区域较小，在做较大的手术时，因所需药量较大而易产生全身毒性反应。可选用利多卡因、普鲁卡因。（3）传导麻醉又称阻滞麻醉。将局麻药注射于神经干附近，阻断神经传导，使该神经支配的区域产生麻醉。常用于四肢及口腔科手术。可选用利多卡因、普鲁卡因和布比卡因。为延长麻醉时间，也可将布比卡因和利多卡因合用。（4）蛛网膜下腔麻醉又称脊髓麻醉或腰麻。将麻醉药注入腰椎蛛网膜下腔，麻醉该部位的脊神经根。常用于下腹部及下肢手术。常用药物为利多卡因、丁卡因和普鲁卡因。脊髓麻醉的主要危险是呼吸麻痹和血压下降，后者主要是由于静脉和小静脉失去神经支配后显著扩张所致，其扩张的程度由管腔的静脉压决定。静脉血容量增大时会引起心输出量和血压的显著下降，因此维持足够的静脉血回流心脏至关重要。可取轻度的头低位（10°～15°）或预先应用麻黄碱预防。（5）硬脊膜外麻醉将药物注入硬脊膜外腔，使其沿脊神经根扩散进入椎间孔，使该处神经干麻醉。适用范围较广，从颈部至下肢的手术都可采用。特别适用于上腹部手术。常用药物为利多卡因、左旋布比卡因及罗哌卡因等。（6）区域镇痛近年来，外周神经阻滞技术及局麻药的发展为患者提供了更理想的围术期镇痛的有效方法，通常与阿片类药物联合应用，可减少阿片类药物的用量。布比卡因、左旋布比卡因及罗哌卡因在区域镇痛中运用最为广泛，尤其是罗哌卡因，具有感觉和运动阻滞分离的特点，使其成为区域镇痛的首选药。七、不良反应（1）毒性反应:主要表现为中枢神经系统和心血管系统毒性预防措施:合理的给药方案局麻药中毒：中毒性惊厥:用地西泮/安定预防与治疗中毒性昏迷：维持呼吸和循环功能（2）过敏反应:酯类酰胺类。同类有交叉过敏现象八、防治应以预防为主，掌握药物浓度和一次允许的极量，采用分次小剂量注射的方法。小儿、孕妇、肾功能不全患者应适当减量。询问变态反应史和家庭史，麻醉前做试敏，用药时可先给予小剂量，若病人无特殊反应和异常再给予适当量。另外局麻前给以适当巴比妥类药物，使局麻药分解加快，一旦发生变态反应，应立即停药，并抢救。九、常用局部麻醉药（1）普鲁卡因：一般不用于表面麻醉，常局部注射用于浸润麻醉、传导麻醉、蛛网膜下腔麻醉。毒性较小，有时可引起过敏反应，故用药前应做皮肤过敏试验，但皮试阴性者仍可发生过敏反应。对本药过敏者可用利氯普鲁卡因和利多卡因代替。（2）丁卡因：对黏膜的穿透力强，常用于表面麻醉。以0.5%～1%溶液滴眼，无角膜损伤等不良反应。本药也可用于传导麻醉、腰麻和硬膜外麻醉，因毒性大，一般不用于浸润麻醉。（3）利多卡因：是目前应用最多的局麻药。利多卡因具有起效快、作用强而持久、穿透力强及安全范围较大等特点，同时无扩张血管作用及对组织几乎没有刺激性。可用于多种形式的局部麻醉。本药也可用于心律失常的治疗，对普鲁卡因过敏者可选用此药。（4）布比卡因：局麻作用较利多卡因强、持续时间长。本药主要用于浸润麻醉、硬膜外麻醉。不易透过胎盘，常用于分娩止痛与剖宫产。毒性较大，与丁卡因相等或略逊。