心肺复苏后肺损伤_任晓旭

心肺复苏后肺损伤_任晓旭中国实用儿科杂志2021年6月第28卷第6期文章编号：1005-2224（2021）06-0407-02心肺复苏后肺损伤任晓旭中图分类号：Ｒ72文献标志码：A任晓旭，首都儿科研究所急诊科主任。中华医学会急诊分会儿科学组副组长，中国医师协会儿科医师分会常委，国家自然科学基金委员会评议专家，突发公共卫生事件国家级应急专家，卫生部科研项目评审专家。关键词：复苏后综合征；急性肺损伤；儿童Keywords：postresuscitationsyndrome；acutelunginjury；child心跳呼吸骤停心肺复苏的患儿，其机体经历了严重缺血、缺氧、再灌注损伤，处于强烈应激反应状态，神经、内分泌、血管活性物质发生剧烈改变，血流动力学常处于不稳定状态，全身组织器官低灌注，常出现多器官功能障碍，有文献称为心肺复苏后多器官功能障碍综合征（postresusci?tationmultipleorgandysfunctionsyndrome，PR-MODS），又称复苏后综合征（post-resuccitationsyndrome）。病死率高达50%～70%，有文献报告甚至更高［1-3］。研究显示心肺复苏后是否存在多脏器功能损伤是影响预后的独立危险因素［4-5］。心肺复苏后肺损伤的临床及动物实验研究相对较少，涉及儿科的相关研究更少。有成人临床观察研究显示，心肺复苏后肺损伤发生比率占第３位，前２位分别是脑和心功能障碍［2-3］。相关动物实验研究也显示，心肺复苏后损伤较为严重的脏器依次为心脏、大脑、肺脏［6-7］。复苏后肺损伤及呼吸衰竭是全身缺血再灌注损伤的一部分。1心肺复苏后肺损伤发生机制心肺复苏后肺损伤是全身多脏器损伤的一部分，目前其确切损伤机制尚不十分清楚，可能的机制包括缺血-再灌注损伤、全身炎症反应、细胞凋亡及内皮细胞损伤、凝血机制障碍、组织氧摄取利用障碍、微循环障碍等。心肺复苏后肺损伤局部机制可能包括：（1）肺接受全身静脉血液回流，是重要的代谢器官，也是血液滤过器。全身组织的代谢产物随回流的静脉血进入肺脏，氧自由基、炎性介子、细胞因子等活性物质都经过或阻留于肺部，造成肺局部损伤。（2）血中活化中性粒细胞流经肺毛细血管，肺毛细血管灌注压低，血管长而且分支少，活化中性粒细胞在其中移动缓慢，易与血管内皮细胞接触并黏附，黏附后不易被血流冲走而聚集于肺脏，活化中性粒细胞产生大量氧自由基，导致肺损伤。（3）肺含有丰富的巨噬细胞，可被血中的促炎介质激活，产生促炎因子，引起炎症反应，造成局部损伤［8-10］。目前认为中性粒细胞激活、黏附及其产生的氧自由基等毒性物质是造成复苏后肺组织损伤的中心环节。从再灌注组织释放入血的代谢产物和炎性介质是中性粒细胞激活及其在肺中聚集的必要前提。肺组织病理学检查也发现复苏后后肺组织内有明显中性粒细胞浸润。氧自由基的产生是造成组织缺血再灌注损伤的主要原因，氧自由基可增加肺组织中细胞因子的表达，还可通过激活核转录因子（nuclearfactor-kB，NF-KB）促进中性粒细胞趋化因子（cytokine-inducedneutrophilchemoattractant，CINC）和血管内皮细胞黏附分子（vascularcelladhesionmolecule，VCAM）的形成，使聚集在肺组织的中性粒细胞进一步增多，加重肺损伤。上述机制导致肺表面活性物质减少，毛细血管通透性增加，血浆蛋白渗出及急性高通透性血管外肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。此外，CPR时胸外心脏按压作为物理手段可以直接造成肺挫伤、肺不张、肺局部渗出、胸腔积液等，但动物实验研究显示，按压本身并不加重肺部炎症反应程度［11］。2心肺复苏后肺组织病理改变动物实验研究发现，心肺复苏后猪肺组织出现明显的水肿和瘀血，肺泡结构塌陷，甚至消失，肺泡间隔明显增宽，其间可见大量炎性细胞浸润，肺泡腔内见大量渗出液、红细胞及炎性细胞，毛细血管内皮结构模糊，可见少量纤维组织增生。电镜下可见肺泡上皮细胞的损伤，表现为Ⅰ、Ⅱ型肺泡上皮细胞形态欠规则，染色质聚集，部分脱落、坏死，游离在肺泡腔内：还可见气-血屏障的破坏，包括血管内皮细胞连接疏松，明显水肿，部分游离在肺泡腔内，基底膜结构欠完整。针对大鼠的动物实验研究也有类似发现［6-7］。3心肺复苏后肺损伤临床表现主要包括急性肺水肿、ARDS、呼吸衰竭等一系列临床表现［12-13］。心肺复苏后约65%的患者早期出现肺CT影像学异常，大部分为双侧改变，肺部CT影像学改变包括两肺散在分布的斑片或大片状高密度影，毛玻璃影，肺透亮度AnnThoracSurg，2021，79：178-183.［15］KuruszM，ZwischenbergerJB.Percutaneouscardiopulmonarybypassforcardiacemergencies［J］.Perfusion，2021，17：269-277.2021-04-16收稿本文编辑：郭继龙··407ChineseJournalofPracticalPediatricsJun.2021Vol.28No.6减低，肺血管模糊，局部可见肺实变，背部更明显，部分病例可见胸腔积液［13-14］。目前未见有复苏后肺损伤特异性标记物。4心肺复苏后肺损伤治疗除复苏后全身一系列常规治疗外，治疗措施主要包括采用肺保护策略进行机械通气，保证器官、组织氧供。循环稳定后严格限制液体入量，必要时进行床旁连续血液滤过、适宜的营养支持等。近年研究显示，复苏后早期（10～100min内）应用ECMO支持并替代全部或部分心肺功能，可改善组织灌注和微循环，减轻脏器损伤［15］。临床研究显示，心肺复苏后严格限制液体患者较常规按经验治疗未严格限制液体患者机械通气时间短［16］。正常成人血管外肺水含量不超过500mL，肺损伤患者血管外肺水可增加到3000～4000mL，发生肺渗漏综合征时，肺水含量更多。合并急性肾损伤时，体内液体不能有效排出，肺水进一步增加，肺顺应性明显降低，机械通气效果不理想。应用床旁血液滤过，及时清除过多水分，维持机体内环境稳定，减轻肺间质及肺泡水肿，将显著改善氧合。同时持续血液滤过可有效地清除炎性介质，清除心肌抑制因子，减缓炎症性肺损伤［17］。心肺复苏后肺损伤早期，以分解代谢为主，应避免过度营养支持，适宜的营养支持包括热量达到每日需要量的50%～65%，蛋白质1g/（kg·d）。含ω-3脂肪酸［如二十碳五烯酸（eicosapentaenoicacid，EPA）和二十二碳六烯酸（docosahexaenoicacid，DHA）］、γ亚麻酸（gammalinoleicacid，GLA）以及抗氧化剂（antioxidants）的肠内营养配方可能对复苏后肺损伤的恢复及预后改善有帮助［18］，未见有肠外应用上述脂肪酸的推荐。总之，心肺复苏后的急性肺损伤是复苏后全身多脏器损伤的一部分，由于肺独特的解剖和病理生理特点，复苏后急性肺损伤的发生率仅次于复苏后脑和心脏的损伤。但相关临床和实验研究较少，涉及儿科的相关内容更少。临床主要表现为急性肺水肿、ARDS、呼吸衰竭等，多排螺旋CT肺部扫描有助于诊断和病情评估。除心肺复苏后一系列常规治疗外，采用肺保护策略进行机械通气，循环稳定后严格限制液体入量，必要时进行床旁连续血液滤过，复苏早期应用ECMO支持以及适宜的营养支持等措施有助于心肺复苏后急性肺损伤的恢复。参考文献：［1］RistagnoG，TangW，WeilMH.Cardiopulmonaryresuscitation：fromthebeginningtothepresentday［J］.CritCareClin，2021，25：133-151.［2］王超，胡岚，黄光伟，等.复苏后多器官功能障碍综合征123例临床分析［J］.临床和实验医学杂志，2021，11（24）：1985-1986.［3］李南，张东，王育珊，等.心肺复苏后多器官功能障碍综合征的临床分析［J］.中华急诊医学杂志，2021，19（7）：680-683.［4］陈协辉，陈晓君，王伟，等.影响心肺脑复苏因素的Logistic回归分析［J］.中国医师杂志，2021，7（2）：208-209.［5］姜骏，常建星，蒋龙元，等.复苏后综合征的死亡危险因素及预后数学模型［J］.中山大学学报（医学科学版），2021，29（2）：230-234.［6］张明月，季宪飞，李春盛.心肺复苏后猪各主要脏器组织和超微结构的变化及对血流动力学的影响［J］.中华急诊医学杂志，2021，19（10）：1019-1026.［7］李瑞东，杨兴易，顾桂国.大鼠心肺复苏后肺组织的损伤及其影响因素［J］.第二军医大学学报，2021，25（11）：1169-1172.［8］SchneiderA，AlbertsmeierM，B?ttigerBW，etal.Post-resusci?tationsyndrome.Roleofinflammationaftercardiacarrest［J］.Anaesthesist，2021，61（5）：424-436.［9］FinkK，SchwarzM，FeldbruggeL，Severeendothelialinjuryandsubsequentrepairinpatientsaftersuccessfulcardiopulmo?naryresuscitation［J］.CritCare，2021，14（3）：R104.［10］NolanJP，NeumarRW，AdrieC，etal.Post-cardiacarrestsyndrome：epidemiology，pathophysiology，treatment，andprognostication［J］.IntEmergNurs，2021，18（1）：8-28.［11］DannevigI，SolevagAL，SaugstadOD，etal.Lunginjuryinasphyxiatednewbornpigsresuscitatedfromcardiacarrest-Theimpactofsupplementaryoxygen，longerventilationinter?valsandchestcompressionsatdifferentcompression-to-venti?lationratios［J］.TheOpenRespiratoryMedicineJ，2021，6：89-96.［12］刘枫，姚乃修，唐小宇.心肺复苏及其相关严重肺损伤的临床观察［J］.齐齐哈尔医学院学报，2021，30（15）：1846-1947.［13］金晓烨，张文田，杨超，等.心肺复苏患者肺损伤的临床及影像学变化［J］.河南医学研究，2021，20（1）：28-30.［14］ChoSH，KimEY，ChoiSJ，etal.MultidetectorCTandradio?graphicfindingsoflunginjuriessecondarytocardiopulmonaryresuscitation［J］.Injury，2021，29（12）：454-458.［15］TopjianAA，BergRA，NadkarniVM.Pediatriccardiopulmo?naryresuscitation：advancesinscience，techniques，andout?comes［J］.Pediatrics，2021，122（5）：1086-1098.［16］金晓烨，贺丽，张冬惠，等.液体控制对心肺复苏患者肺损伤的影响［J］.中国现代药物应用，2021，4（2）：14-15.［17］阮少川，李盘石，冼海涛.高容量血液滤过对心肺复苏后综合征患者的影响［J］.当代医学，2021，17（25）：3-5.［18］CarmonaTG，MartínezJL，GarcíaBV.Guidelinesforspecial?izednutritionalandmetabolicsupportinthecritica