充分发挥医院感染管理部门的职能,提高医院感染防控执行力

充分发挥医院感染管理部门的职能提高医院感染防控执行力•一、医院感染管理部门的定位•二、医院感染管理部门职责•三、如何充分发挥医院感染管理部门职能，提高医院感染防控执行力，是值得每一个医院感染管理专职人员认真思考和解决的问题。一、医院感染管理部门的定位《医院感染管理办法》（2006年卫生部令第48号）第八条，赋予医院感染管理部门为具有管理职能和业务职能部门的科室，具有双重职能。•行政管理包括：•建立医院感染管理组织•明确岗位职责•完善相关的管理制度•制定预防与控制医院感染SOP文件•督促与检查•业务管理包括：•医院感染监测•消毒灭菌与隔离•抗菌药物合理使用•重点部门的医院感染预防与控制•医疗废物处置•职业暴露防护•医院感染知识培训二、医院感染管理部门职责•《医院感染管理办法》第八条明确了医院感•染管理部门的职责：•1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度•的落实情况进行检查和指导；•2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、•分析和反馈,针对问题提出控制措施并指导实施；•3、对医院感染发生状况进行调查、统计分•析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；•4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌•操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；•5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；•6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫•生安全防护工作提供指导；•7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分•析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处•理；•8、对医务人员进行预防和控制医院感染的•培训工作；•9、参与抗菌药物临床应用的管理工作；•10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器•具的相关证明进行审核；•11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；•12、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。•定位与职责体现了医院感染管理部门的职能可以概括为：•建章立制职能•协调职能•督查职能•指导职能•培训职能•监督职能•审核职能•医院感染管理工作特点：•点多面广（专业涉及多学科，工作涉及多部门）；•政策性强（标准、规范、指南等制定,卫生•行政部门均以红头文件形式下发)；•工作量大（人员配备不足，迎检任务重，心理压力大）。•三、如何充分发挥医院感染管理部门职能，提高医院•感染防控执行力，是值得每一个医院感染管理专职人员认•真思考和解决的问题。•1夯实基础苦练内功提升自我•2开发领导让领导重视医院感染•3各部门要通力合作•第一，夯实基础，苦练内功，提升自我•医院感染管理专职人员综合素质，直接影响•医院感染管理水平。•要学：学习一系列有关医院感染管理法律法规、标准、指南、规范等文件，掌握先进的理论和技术，了解国内外最新发展动态。•预防导管败血症（CR-BSI）组合干预方法：•1、手卫生•2、大手术铺巾•3、洗必泰皮肤消毒•4、成人使用锁骨下静脉部位•5、每天评估插管必要性•预防呼吸机相差肺炎（VAP）组合干预方法：•1、床头抬高至少30度•2、每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机•3、尽早停用应激性溃疡预防药物•4、口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时一次•5、深静脉血栓预防•6、插管气囊上方分泌物的吸引•要思：如何进一步改进医院感染管理各项工作，强化预防措施落实。•要干：要到临床一线督导干预预防措施，要善于发现问题，善于解决问题。•第二，开发领导，让领导重视医院感染。•领导重视是医院感染管理的前提。要抓住时•机，利用周会、医务处例会进行宣传。•1、关系到医疗质量、关系到医疗安全；•2、是等级医院评审重要内容；•3、是卫生行政部门各种督促检查重要内容；•4、是新闻媒体关注的焦点；•5、暴发事件的问责与损失。•第三，各部门要通力合作。•医院感染管理是个系统工程，医院感染管•理科不能孤军奋战，需要医务科、护理部、检•验科、药剂科、后勤等临床科室通力合作，各•部门通力合作是医院感染管理工作制度落实的•保障。七个工作要点•建章立制工作要点•协作工作要点•督查工作要点•指导工作要点•培训工作要点•监测工作要点•审核相关产品证明工作要点•建章立制工作要点•（1）根据有关医院感染管理的法律法规、标•准、指南等文件，结合本院实际，制定一系列医•院感染管理规章制度。国家与地方的法律法规是•我们制定制度的基础和蓝本，但切勿搬抄。要吸•收相关临床科主任、护士长参与制定，使医护人•员从被动执行变为主动参与，使我们的制度真正•规范我们的工作。•（2）细化和量化医院感染重点部位、重点人群、重点环节的预防措施，制作SOP文件，便于医护人员迅速掌握相关操作程序中的关键控制点和要求，提高医院感染预防与控制工作效率。•医院感染预防与控制标准操作规程（SOP）,•是循证医学证据的浓缩，是观念转变成行动的具•体体现，更是医院感染管理规章制度的新形式。•因地制宜做好本院SOP，是使医院感染管理工作•有章可循,从而实现规范管理和操作的重要一步。•举例：手术部位感染预防与控制标准操作规•程（SOP）•一、手术前•1、择期手术患者应尽可能待手术部位以外感•染治愈后再行手术。•2、充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤•其避免术前高血糖。•3、尽可能缩短术前住院时间。•4、若无禁忌证，术前应使用抗菌皂或皂液洗•澡。•5、避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻•或在手术室进行，尽量使用不损皮肤的方法如剪•毛或脱毛。•6、需要做肠道准备的患者，术前一天分次口•服非吸收性抗菌药物即可。•7、有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不•宜参加手术。•二、手术中•1、有预防用药指征者，应切皮前30mim或麻•醉诱导期静脉给药。手术时间超过3h，或超过所•用药物半衰期的2倍以上,或失血量大(＞1500ml),•术中应追加一剂。•2、严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作•规程》。•3、手套穿孔率较高的手术,如部分骨科手术,•应戴双层手套。•4、术前皮肤消毒，2%氟已定乙醇优于聚维•酮碘。•5、术中应主动加温，保持患者正常体温。•6、冲洗手术部位时应使用温度37℃的无菌•生理盐水。•7、需引流的切口，首先闭式引流，应远离•切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。•三、手术后•1、接触切口以及切口敷料前后均必须进•行手卫生。•2、换药操作应严格遵守无菌操作原则。•3、除非必要，尽早拔除引流管。•（3）制度、SOP文件要及时修订和完善。•（4）要将医院感染管理重点部门（如血透•室、手术室、新生儿室等）的规章制度以红头文•件形式下发，同时制作成小手册，相关人员人手•一本,便于医护人员随时翻阅,让制度深入人心。•勿挂在墙上，悬在空中，制度不落实，措施不到•位，形成形式化感染控制。•协作工作要点•医院感染管理工作涉及多专业、多部门，要•做好这项工作,各部门必须步调一致，密切配合。•医院感染管理部门宜采用会议形式、领导参加，•协调相关部门之间关系。•协调要及时、要全面，要明确协调解决某项•工作。•举例：•（1）全院重复使用的器械集中清洗、消毒、•灭菌供应的问题，要及时召开协调会，院感管理•科、护理部、医务处、手术室、后勤、采购科主•任等有关领导参加。•（2）开展细菌耐药性监测工作，要及时召开•协调会，临床、检验、药剂主任及院领导参加。•（3）手足口病医院感染预防与控制，当前•手足口病疫情居高不下，大量手足口病患儿涌•入医院，如何做好预检分诊，如何做好门诊隔•离点观，如何做好住院手足口病患儿病房的清•洁、消毒、隔离等工作，就要及时召开协调会,•医务处、护理部、门诊部、急诊科、儿科主任•及院领导参加。•督查工作要点•督查是促进医院感染管理，规范医院感染、预防措施的重要手段，更是医院感染管理专职责人员重要工作之一。但要确保督查质量，体现督查效果，需要制定督查方案。•（1）要选择督查时机，应每月对医院感染管•理部门至少督查一次，每季对全院其他科室至少•督查一次。•（2）参加人员由院感管理专职人员、分管领•导、护理科、医务处组成。•（3）要制定督查评价标准，不同专业科室，•督查标准要有针对性。《江西省医院感染11个质•量控制评价标准》（赣卫医政字[2011]69号），•就我们督查标准的依据。•（4）要合理安排好督查工作时间，满足督查•需要。督查要客观真实，不走形式，要善于发现•问题，及时解决问题。•举例：•①口腔科手机、牙钻、拔牙钳等接触血流的•器械配备数量是否满足工作需要，是否采用高压•蒸汽灭菌，口腔科自行配备压力蒸汽灭菌器灭菌•效果是否进行化学监测和生物监测。•②内镜室活检钳是否采用灭菌的方法灭菌，还是•错误的与胃镜浸泡在同一槽中消毒，胃镜配备数量是•否满足工作要求。•③手术室空调出风口过滤网是否每周进行清洁。•④腹腔镜器械采用2%戊二醛浸泡灭菌是否浸泡时•间达到10小时以上，是否每日进行浓度监测；腹腔镜•器械采用等离子灭菌的，是否每锅进行生物监测，生•物监测菌片是否具有卫生部卫生许可批件；腹腔镜器•械是否还错误采用戊二醛薰蒸柜消毒。要严把腹腔镜•器械清洗、灭菌、保存、监测关！•⑤肺结核、手足口病、麻疹患者是否与普通患•者有混住现象。•⑥ICU室多重耐药菌感染患者是否及时进行隔离•治疗。•⑦血透患者是否严格按0、3、6原则进行乙肝、•丙肝、HIV、梅毒相关传染病指标检测，是否及时发•现传染病患者并及时分区专机透机；每次透析结束•后，是否规范进行了对透析单元清洁消毒处理；透•析机配备是否满足工作需要,是否存在超负荷现象。•⑧眼科、口腔科、门诊肛肠科（肛镜）外科•换药室（特别是五官科换药室）是否存在浸泡灭•菌。•⑨新生儿暖箱清洁消毒是否规范，严重感染•的新生儿是否进行隔离治疗。•⑩一次性手术电刀是否存在重复使用；骨科•电钻是否采用灭菌的方法灭菌,还只是消毒处理。•（5）要及时反馈督查情况，将将督查结果纳•入全院医疗质量考评管理。•指导工作要点•（1）指导是医院感染管理部门重要职能，•许多医院感染防控工作，如清洁、消毒、灭菌、•隔离、无菌操作技术、传染病的医院感染防控工•作都需要院感管理部门提供指导，能否正确指导•更是体现医院感染管理专职人员专业水平高低重•要标志。•（2）指导要及时抓重热点问题进行指导，如•当前手足口病医院感染防控，血液透析相关感染•的预防，腹腔镜相关感染的预防。•（3）指导要善于解决难点问题，如乙肝、丙•肝、艾滋病、狂犬病等有关传染病职业暴露危害•评估与处理；如何对患者的血液、脓液、排泄物•等污染床垫进行有效消毒；如何结合本院实际对•新生儿室、ICU室、供应室等重点部门进行功能布局改造；如何提高医务人员手卫生的依从性。•培训工作要点•开展医院感染知识培训是医院感染管理部•一项主要工作，也是等级医院评审及有关检查•评的重要内容。•（1）要全员培训，采用分期讲座或下发培•资料自学等多种形式，培训内容涉及全院公共•控知识，如手卫生、耐药菌防控、无菌技术等•（2）要针对性培训，利用晨会到重点部门，•如手术室、ICU室、血透析室等进行针对性重点培训。•（3）要充分准备培训材料，抓住防控知识要•点进行培训。•（4）要求有关领导及相关职能部门参加培训,•提高培训力度。•（5）要对培训效果进行严格考核，考核成绩•纳入医护人员技术档案。•监测工作要点：•医院感染的监测与控制，监测是基础，控制是目•的。毫无疑问，准确的医院感染的监测能减少医院感•染控制与管理的盲目性，但是监测措施落实不到位，•监测资料不能及时发现问题，导致监测资料不能很好•服务于临床。医院感染管理工作现处在综合性监测向•目标监测，重监测向重干预转型时期。在等级医院评•审标准实施细则（卫生部2011年版）中，医院感染监•测仍是考核医院感染管理的重要内容。•（1）要有监测计划；•（2）要开展目标性监测(ICU危险因素监测、•手术切口SSI监测、新生儿监测、多重耐药菌监测)•和全院综合性监测；•（3）每年要开展一次现患的调查，能较真实•掌握某一时期医院感染发病率；•（4）要对监测情况进行分析、总结和反馈；•（5）医院信息系统（医院感染实时监控系•统）能对医院感染危险因素监测及分析，其结果•对院感染防控决策提供支持工作。为了及时、准•确掌握医院感染动态，在医院信息系统