医学伦理委员会临床科研审批表

菏泽市立医院医学伦理委员会临床科研审批表项目名称项目类别□科研课题A.应用基础研究B.临床研究C.药学D.中西医结合E.其他□新技术应用□新器械临床试验□其他（请注明）申请科室科室负责人项目负责人起止时间研究目的涉及人体研究内容可能出现的不良反应与危害和防治与补偿措施申请人（项目负责人）承诺：以上所填内容属实，如获批准，我将严格遵守《菏泽市立医院医学伦理委员会章程》，并按照提供的方案进行项目研究。签字：日期：委员会应到人数人委员会实到人数人委员会同意人数人单位审查意见：主任委员签字：医学伦理委员会（盖章）医院（盖章）日期：年月日附：申请人（项目负责人）简要信息姓名性别学历学位职称职务电话手机E-mail通讯地址邮编研究方向本申请表一式两份，一份交项目负责人保管，一份交医院科教科留存归档。