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干二袁菲2016.05.22内容4123护理体检专科知识护理诊断及措施病史汇报Page3基本资料：9床余锡旺男88岁转入诊断：急性脑梗死肺部感染冠心病急性左心衰高血压病史汇报患者因“急性脑梗死”于2016.05.1715：05转入我科，平车入病房，嗜睡、烦燥不安交替发作，失语，无力咳嗽，喉间闻及痰鸣音，右侧肢体偏瘫，带入尿管、空肠营养管及右锁骨下深静脉置管。病史汇报现病史病史汇报5.18患者神志转清，失语，时有烦躁，考虑颞叶梗塞有关，咳嗽反射差，痰液呈白色拉丝粘痰。5.17患者嗜睡，咳嗽，无力排痰，下病重，予以心电监护、机械辅助排痰及吸痰Prn，记24h出入量。有烦躁，约束带约束肢体。5.19患者再次烦躁明显，癫痫发作，给予奥卡西平鼻饲，且CT片考虑存在出血，停用阿司匹林及丹红。大便多日未解，予以比沙可啶5mgQd鼻饲。5.20烦躁较前减轻。痰深且稠，不易咳出，协助拍背排痰。患者大便已解少许。5.21复查相关指标示碱性磷酸酶及r-GT升高，给予胆舒胶囊利胆。病史汇报5.24痰培养中示多重耐药菌感染，予以床边隔离。睡眠颠倒，夜间兴奋，停用奥卡西平，该奋乃静2mgQN。5.22患者情绪稳定，咳嗽咳痰症状较前减轻，医嘱予以停病重。5.25患者蛋白低，予以人血白蛋白10g静脉滴注。5.26继以人血白蛋白静脉滴注。5.27大便多日未解，予以比沙可啶5mg鼻饲QD。.。高血压病史汇报既往史护理体检•查体：T：37.0℃P：80次/分R：22次/分•BP：128/67mmHg•Morse：90分•Braden:12分•ADL:0分静脉用药：抗感染：头孢他啶阿奇霉素营养心肌：磷酸肌酸钠营养神经：神经节苷脂保肝：谷胱甘肽化痰：氨溴索皮下注射：改善凝血功能:低分子肝素钙治疗原则口服用药：改善脑功能：丁苯酞软胶囊脱水利尿：呋塞米螺内酯利胆：胆舒胶囊改善肠道菌群：复合乳酸菌通便：比沙可啶雾化：止咳化痰平喘：糜蛋白酶沙丁胺醇氨溴索治疗原则项目/时间5.175.195.215.27正常值碱性磷酸酶／110↑130↑11545-125IU/L胆碱酯酶4511↓4922↓560760735000-12000IU/LAST47↑56↑4346↑15-45IU/LALT67↑84↑79↑77↑9-60IU/Lr-GT120↑158↑183↑167↑10-60IU/L肺炎支原体／（+）／／（-）白蛋白34.6↓36.6↓39.4↓41.140-55g/L实验室检查项目/时间5.175.195.215.27正常值CRP／9.32↑9.46↑／0-6mg/L降钙素原0.208↑0.197↑0.249↑0.362↑0-0.46ng/mlHb123↓124↓131↓124↓130-175g/LRBC4.14↓4.18↓4.464.25↓4.3-5.810^12/L尿酸164↓212／313208-428ummol/L实验室检查睡眠形态紊乱护理诊断有失用综合症的危险焦虑潜在并发症知识缺乏躯体移动障碍：与偏瘫有关目标：能够移动患侧肢体，在家属帮助下能够抬离床面。1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。护措2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导患者进行患肢被动功能锻炼。幅度由小到大，循序渐进。3）按摩患侧肢体，帮病人经常用温水浸泡患侧肢体，促进其血液循环。。施理4）必要时遵医嘱使用抗凝溶栓药物，观察药物效果及副作用。评价:患者右侧肢体肌力暂无改善。清理呼吸道无效：与痰液粘稠、不易咳出有关护措3）环境：持保持合适的室温（18-20℃）和湿度（50%-60%），以充分发挥呼吸道的自然防御功能，适当饮水以保证呼吸道黏膜的湿润，利于痰液稀释和排出。施理评价:患者咳痰较前有力，偶能将痰液自行咳出。目标:患者能进行有效的咳嗽咳痰。1）病情观察：密切观察患者咳嗽、咳痰的情况，详细记录痰液的色、量、性质，以及咳痰是否顺畅。2）用药护理：使用镇咳祛痰药物，观察药物的疗效及不良反应，根据微生物检查结果合理使用抗生素。4）协助患者拍背，指导患者有效排痰的方法，遵医嘱予以雾化吸入及振动排痰，必要时予以机械吸痰，正确留取痰标本送检。营养失调：低于机体需要量护措施理评价:患者摄入能满足机体需要量。目标:保持良好的营养状态。2）给予百普力1000ml空肠营养管持续泵入，加强营养。4）定期监测营养指标。3）保证每日的输液量。1）给予清淡、高蛋白、高维生素、低盐低脂鼻饲流质，鼻饲时抬高床头。有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关1）做好晨晚间护理，保持床单位干燥整洁，勤剪指甲，保持皮肤清洁干燥。护措施理评价:患者全身皮肤完整。目标:患者住院期间保持全身皮肤完整。4）协助温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品，肛周皮肤发红处皮肤可予以氧化锌粉外涂。3）加强营养，增加机体抵抗力。1）2）建立翻身卡，协助q2h翻身拍背，做好皮肤护理，给予气垫治疗。语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关护措3)指导家属监督及鼓励病人多进行言语功能训练，如发音训练（由字到词）、复述训练和命名训练。施理评价:患者能靠手势、简单发音表达自身需要。目标:患者能积极配合进行语言功能锻炼，可简单表达自身需要2）对待病人要耐心、细心、关爱病人，鼓励病人缓慢、清楚地表达自己的需要，可借助手势、眼神等。。。1）营造轻松、充满亲情氛围的语言交流环境，与病人多沟通。吞咽障碍：与脑细胞损伤所致假性球麻痹有关护措3）鼻饲饮食时抬高床头，防止窒息。施理评价:患者吞咽障碍仍存在，但可少量饮水。目标:患者吞咽功能恢复，能够正常饮食。1）评估患者吞咽障碍的程度。2）遵医嘱予以空肠营养管鼻饲肠内营养乳，保证机体需要量。4）待病情好转时，可少量试饮水，观察进食不同稠度食物的吞咽情况，逐步过渡到正常饮食。有受伤的的危险：与高龄、肢体功能障碍有关护措3）定期修剪指甲，防止意外抓伤，加强安全管理。施理评价:患者未发生受伤等不良事件。目标:患者不发生跌倒/坠床及管道滑脱等不良事件。1）加强对病人的看护，卧床期间拉好加床栏。2）做好心理护理，保持病人情绪稳定，必要时约束带约束肢体。4）妥善固定各类管道，以防翻身时意外拔管。自理能力缺陷：与肢体功能障碍不能自主活动有关护措施理评价:患者自理能力未有提高，日常生活需要完全依赖护士及家属完成。目标:患者自理能力提高，能够在协助下完成简单的日常生活。1）将病人的使用的用物放在易拿取的的地方，以方便病人随时取用。2）协助做好洗漱、进食，个人卫生等生活护理。3）做好口腔护理、皮肤护理，及时更换床单，保持床单位清洁。4）便后做好会阴护理及肛周护理。排便异常：与长期卧床、肠蠕动减慢及排尿困难有关1）保证充足水份的摄入，协助患者进行腹部环形按摩，促进肠蠕动。护措施理评价:患者大便已解，暂未发生尿路感染。目标:患者大便保持通畅，不发生尿路感染。3）加强皮肤护理，做好会阴护理及肛周护理，保持皮肤清洁干燥，指导穿宽松的棉衣裤，促进患者舒适。。2）定时将便盆置于患者臀下，帮助患者养成养好的排便习惯，遵医嘱使用缓泻剂，观察药物的疗效。3）每日消毒尿道口，定期留取尿标本。待病情好转时定时夹闭尿管，训练膀胱功能。睡眠形态紊乱：与疾病造成机体不适有关1）了解引起睡眠障碍因素，指导病人取舒适体位，创造有利于睡眠和休息的环境，保持夜间病房环境安静。护措施理评价:患者睡眠较差，仍旧日夜颠倒。目标:患者睡眠质量提高。3）适当减少患者白天睡眠时间。2）有计划地进行护理操作，保证病人充足的休息，减少不必要的干扰。4）必要时遵医嘱给予镇静催眠药，并观察疗效。有失用综合症的危险：与偏瘫所致长期卧床有关护措施理评价:患者未发生足下垂、关节僵硬、肢体挛缩畸形等。目标:患者不发生足下垂、关节僵硬、肢体挛缩畸形等。1）向病人家属解释发生失用综合征的危险因素及防治措施，帮助并指导病人肢体进行被动运动。2）向病人家属说明功能锻炼的重要性，使病人及家属树立信心，积极参与功能锻炼。4）预防并发症：深静脉血栓形成、失用性骨质疏松。3）指导和协助床上运动，如手指交叉等。焦虑：与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少社会支持有关1）评估患者情绪，保持病房环境安静，关心、尊重病人，主动与病人交流，最大限度的使病人舒适。护措施理评价:患者焦虑情绪有所缓解。目标:患者焦虑情绪减轻或消失。2）与病人及家属建立信任关系，了解病人的想法，鼓励其倾诉，指导克服焦躁情绪，适应病人角色转变。3）寻求家庭支持，给予感情慰籍。4）鼓励病人树立信心，积极配合治疗，提高生活质量。知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关1）护措施理评价:患者疾病知识缺乏，但能积极配合治疗。目标:患者能掌握一定的疾病相关知识，积极配合治疗。讲解疾病诱因、临床表现及预后的结果。3）告知家属治疗方案及用药的必要性，遵医嘱按时给药。2）以多种形式向患者讲解疾病相关知识，主动向患者及家属讲解治疗期间注意事项，使其主动积极配合治疗。4）指导患者保持大便通畅，勿用力排便。保持情绪稳定，避免情绪激动及烦躁不安。潜在并发症：再发脑梗、脑出血、呼衰、肾衰、感染加重、消化性溃疡等护措施理评价:患者暂未发生潜在并发症。目标:患者住院期间不发生潜在并发症或发生时能及时处理。1）密切观察生命体征及神志瞳孔变化并正确记录，注意有无并发症的发生。3）根据医嘱予利尿剂的使用，并观察药物的疗效和副作用。保持血压平稳，保证脑灌注，防止血压过低再次诱发脑梗。2）创造安静的环境，将病人安置舒适体位，指导患者保持情绪稳定。4））定时翻身拍背，鼓励咳嗽咳痰，防止坠积性肺炎。定期复查相关指标，，以防感染加重。疾病相关知识脑血栓形成脑栓塞腔隙性梗死脑梗死，又称缺血性脑卒中，是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征，常出现偏瘫、失语。一脑血栓形成最常见的病因：动脉粥样硬化起病方式多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐加重，常于发病后10余小时或1~2日达高峰发病年龄中老年人多见，病前多有脑梗死的危险因素（高血压、冠心病或糖尿病）大多数病人神志清楚，头痛、呕吐者较少见中枢性偏瘫、面瘫及对侧肢体感觉减退大面积脑梗死时，病情较重，常伴有意识障碍和颅内压增高的症状椎—基底动脉系统血栓形成，则出现眩晕、恶心、呕吐、复视、交叉性运动及感觉障碍、构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳脑栓塞是由各种栓子（血流中异常的固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。常见病因：心源性（风湿性心脏病二尖瓣狭窄并发心房颤动）二脑栓塞无明显诱因（少数患者起病时可伴有一过性意识障碍），起病急骤，在数秒钟内症状达高峰，多属完全性卒中风湿性心脏病引起者中青年为多，冠心病及大动脉病变引起者以中老年居多常见临床症状为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍较轻且很快恢复严重者可突起昏迷、全身抽搐、可因脑血肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡实验室检查常规检查：血、尿常规、血糖、血脂、血液流变学检查。CT检查：24h后梗死区低密度灶MRI脑脊液检查：少数颅内压增高，脑脊液蛋白含量轻度升高抗凝治疗防治脑水肿调整血压发病后6h内采取溶栓治疗使血管再通，可减轻脑水肿，缩小梗死灶（尿激酶、链激酶）治疗要点急性期：尽早改善脑缺血区的血液循环。改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。恢复期：康复治疗，促进神经功能恢复。急性期治疗--溶栓治疗超早期溶栓治疗：必须在发病6小时内给予，愈早愈好（痊愈率达70-80%）。可选用尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)，它们均是以不同的方式激活纤溶酶原，溶解血栓，使血管再通。必要时颈动脉给药。其他治疗（1）1.适当活动可起到改善脑循环作用，神志不清应卧床休息，加强护理。2.改善