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第十三章全身麻醉药GeneralAnaesthetics全身麻醉药(generalanaesthetics)：是一类作用于中枢神经系统，能可逆性地引起不同程度意识、感觉与反射暂时消失，骨骼肌松弛，有利于手术进行的药物。在临床应用中要求全麻药能够消除全部痛觉，松弛骨骼肌，消除不利反射，对循环、呼吸无明显影响，无后遗毒性，麻醉深度便于调整。吸入全麻药(inhalationanaesthetics)静脉全麻药(intravenousanaesthetics)全身麻醉药吸入性麻醉药是一类挥发性液体或气体。前者如乙醚、氟烷、异氟烷、恩氟烷，后者如氧化亚氮。【作用机制】（1）脂溶性学说：脂溶性越高，麻醉作用越强。全麻药脂溶性神经细胞膜脂质层胞膜理化性质改变离子通道构象、功能改变抑制神经冲动传递全麻效应（2）新近发现：通过与GABAA受体的特殊位点结合，提高GABAA受体对GABA的敏感性，Cl－通道开放，引起神经细胞膜超极化，产生中枢抑制作用。【乙醚麻醉分期】第一期镇痛期：麻醉开始到意识消失，皮层、网状结构受抑制，小手术和分娩二期。第二期兴奋期:兴奋挣扎，呼吸不规则，P↑,BP↑,肌张力↑。皮层下中枢脱抑制，禁术。第三期外科麻醉期：安静，血压呼吸平稳。分四级，二级、三级实施手术，四级呼吸受抑制，紫绀。第四期麻醉中毒期：延髓麻醉，呼吸停止。【体内过程】最小肺泡浓度(minimalalveolarconcentration,MAC)在一个大气压下，能使50%病人痛觉消失的肺泡体中麻醉药的浓度称为MAC。MAC越低，药物麻醉作用越强。血/气分布系数：血中药物浓度与吸入气体中药物浓度达平衡时的比值。该系数大，诱导缓慢，苏醒期较长。脑/血分布系数：脑中药物浓度与血中药物浓度达平衡时的比值。该系数大的药物，易进入脑组织，麻醉作用较强。第一节吸入全麻药第一节吸入全麻药【常用药物】麻醉乙醚（anestheticether）优点：1．麻醉分期明显2.镇痛作用强3．肌肉松弛良好4.对肝肾毒性小对呼吸，血压几乎无影响。缺点：1.诱导期与苏醒期较长，易发生意外;2.刺激呼吸道分泌物;3.易燃、易爆;4.有特异臭味;5.胃肠反应多评价：已很少用第一节吸入全麻药氧化亚氮(nitrousoxide)：笑气优点：1.诱导期短，苏醒快，舒适愉快2.镇痛作用强3.不燃不爆4.对呼吸和肝、肾功能无影响缺点：1.麻醉效能很低2.骨骼肌松弛不完全3.对心肌略有抑制评价：主要用于诱导麻醉或与其它全麻药配伍使用。第一节吸入全麻药氟烷（halothane）优点：1.诱导期短，苏醒快2.麻醉作用强3.刺激性小，不燃烧、不爆炸缺点：1.镇痛作用较弱，肌松作用不佳2.扩张脑血管，升高颅内压3.增加心肌对CA敏感性，诱发心律失常4.明显松弛子宫肌，产后出血5.反复应用偶致肝炎或肝坏死评价：应用已减少第一节吸入全麻药恩氟烷(enflurane)及异氟烷(isoflurane)与氟烷比较:1.麻醉诱导平稳、迅速和舒适，苏醒快2.肌肉松弛良好3.不增加心肌对CA的敏感性4.反复应用对肝无明显副作用评价：目前较为常用的吸入性麻醉药第一节吸入全麻药第二节静脉全麻药常用的静脉麻醉药：硫喷妥钠、氯胺酮硫喷妥钠(pentothalsodium):超短时麻醉药特点：1.起效快，iv1分钟内起效2.维持时间短，脑中t1/25分钟3.镇痛作用差，肌肉松弛不完全适应症：诱导麻醉，基础麻醉，脓肿切开引流骨折、脱臼的闭合复位。禁忌证：新生儿、婴幼儿，支气管哮喘者。氯胺酮（ketamine)1.谷氨酸受体的特异性阻断剂。2.分离麻醉。3.体表镇痛明显，内脏镇痛差。4.适用于体表小手术，烧伤清创、切痂、植皮等。5.诱导迅速，对呼吸影响轻，兴奋心血管。第二节静脉全麻药第三节复合麻醉复合麻醉：同时或先后应用两种以上麻醉药或其他辅助药物，以达到完善的手术中和术后镇痛及满意的外科手术条件。1．麻醉前给药（Premedication）手术前一晚服安眠药：苯巴比妥或地西泮术前30分钟注射：苯巴比妥钠阿托品阿片类2．基础麻醉（basalanesthesia）术前肌注大剂量的巴比妥钠，使病人进入深睡状态。3．诱导麻醉（inductionofanesthesia）用硫贲妥钠或N2O使病人迅速进入外科麻醉期，然后改用其他药维持。4．合用肌松药：麻醉时加用琥珀胆碱第三节复合麻醉5．低温麻醉（hypothermalanesthesia）合用氯丙嗪+物理降温→体温28～30℃6．控制性低血压(controlledhypotension)用短效血管舒张药（如硝普钠）适度↓BP，抬高手术部位（如颅脑），减少出血。7．神经安定镇痛术安定药（氟哌利多）+镇痛药（芬太尼）iv：意识朦胧、自主动作停止、痛觉消失→适用小手术,再加N2O及肌松药：达到满意外科麻醉（神经安定麻醉meuroleptanaesthesia）。