第三篇-第十章-感染性心内膜炎

感染性心内膜炎心内饶燕彪学习目标掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则，治疗中以抗生素治疗最重点。熟悉感染性心内膜炎的定义、病因和发病机理、重要并发症、实验室检查、了解预防和预后.概述感染性心内膜炎(infectiveendocarditis，IE)是指由病原微生物经血行途径引起的心内膜、心瓣膜、临近大动脉内膜的感染并伴赘生物的形成。包括动静脉瘘、动脉瘘、主动脉缩窄等。赘生物成分：血小板、微生物、纤维、炎症细胞最常累及：心瓣膜基础心脏病变大多数IE发生于有器质性心脏病的患者，据我国资料显示，IE患者中半数以上有风湿性心脏病，8%～15%有先天性心脏病，其他如心肌病、肺源性心脏病、甲亢性心脏病以及二尖瓣脱垂症等占10%，无器质性心脏病者发生IE近几年呈明显增加趋势，约占10%，可能与各种内镜检查和经血管的有创检查以及静脉吸毒有关。流行病学变化特点平均年龄增大；风湿性瓣膜病比例降低；人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者明显增多；医源性获得性感染性心内膜炎更为常见；超声检出赘生物明显提高；因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加；初发性感染性心内膜炎存活率较以前提高。IE致病菌变化特点草绿色链球菌感染减少，而金黄色葡萄球菌感染增加。随着静脉药瘾者的增加，金黄色葡萄球菌已经取代草绿色链球菌成为IE的主要致病菌；随着经皮、血管内、胃肠道、泌尿生殖道的手术操作明显增多，以及需长期透析的慢性肾衰病人的增多都使口腔链球菌的感染比例下降，而金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、牛链球菌感染比例升高院内感染所致的IE与社区获得性IE的致病菌明显不同：社区获得性IE仍以链球菌为主，院内感染IE以金黄色葡萄球菌和肠球菌为主。链球菌葡萄球菌感染性心内膜炎的分类传统的分类依据病情和病程将IE分为急性感染性心内膜炎（AIE）和亚急性（SIE）感染性心内膜炎AIE：中毒症状明显，进展快、迁移多见，主要致病菌为金葡菌SIE：中毒症状轻，病程长，迁移少，常见草绿色链球菌，其次肠球菌。感染性心内膜炎的分类传统分类依据瓣膜类型分为自体瓣膜心内膜炎（NVE）和人工瓣膜心内膜炎（PVE）。也有依据感染的病原体和受累部位分为金黄色葡萄球菌性心内膜炎、真菌性心内膜炎以及右心瓣膜感染性心内膜炎。感染性心内膜炎的分类2009年感染性心内膜炎诊治指南摒弃了沿用多年的急性、亚急性分类方法，提出按照感染部位及是否存在心内异物将感染性心内膜炎分为四类。感染性心内膜炎的分类（1）左心自体瓣膜IE；（2）左心人工瓣膜心内膜炎（PVE）（瓣膜置换术后＜1年发生称为早期PVE，术后＞1年发生称为晚期PVE）；（3）右心IE；（4）器械相关性IE（包括发生在起搏器或除颤器导线上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）。病理赘生物形成是本病的特征性病理改变发病机制亚急性：1、血流动力学：高压至低压或者血流直接损伤内膜；瓣膜狭窄较关闭不全少见，房间隔及室缺、心衰等相对少见2、非细菌性血栓性心内膜炎：常见于湍流、疤痕、内膜受损区3、短暂性菌血症：细菌定值于无菌性赘生物上4、细菌感染无菌赘生物发病机制急性：活动性病灶通过粘附侵袭力感染，常见主动脉瓣病理心内感染及局部扩散，可造成瓣叶破坏、穿孔、腱索断裂及心肌脓肿、心包炎、传导异常等。赘生物碎片脱落致周围血管栓塞，可导致梗死、脓肿及细菌性动脉瘤。病原体血行播种在远隔部位形成转移性脓肿。激活免疫系统，导致肾小球肾炎、脾大、关节炎、腱鞘炎、血管炎、心包、心肌炎。临床表现及体征发热：见于95%以上患者，亚急性症状不典型，急性症状明显，易出现急性心衰。心脏杂音：最具特征的是新出现的病理性杂音或原有杂音的改变，尤其常见关闭不全相关性杂音。临床表现及体征皮肤及其附属器和眼的五大表现：皮肤淤点，Osler小结，Janeway斑，Roth斑，甲下线状出血脾大：30%患者，与病程有关贫血：为轻、中度栓塞表现：亚急性多见瘀点petechiae指和趾甲下线状出血splinterhemorrhageRoth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害手掌、足底无痛性出血斑常见并发症心脏：心衰(最常见，首位死亡原因)，心梗、心肌脓肿，心包炎，心肌炎；细菌性动脉瘤：较少见，约3%-5%，多见于亚急性迁移性脓肿：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常见)；神经系统：脑梗、脑出血、细菌性动脉瘤、中毒性脑病、脑脓肿、化脑等，后三者见于急性肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿；检查尿常规血常规免疫复合物、补体等血培养：未用抗生素，隔1小时抽血1次，共3次；使用抗生素，听2-7天；培养至少3周X线、CTA、CT、心电图等TTE/TEE的适应证①一旦怀疑患者有IE可能，首选TTE，应尽早检查；②高度怀疑IE而TTE正常时，推荐TEE；③TTE/TEE阴性但临床仍高度怀疑IE者，应在7~10天后再行TTE/TEE检查；④IE治疗中一旦怀疑出现新并发症（新杂音、栓塞、持续发热、心力衰竭、脓肿、房室传导阻滞），应立即重复TTE/TEE检查；⑤抗生素治疗结束时，推荐TTE检查以评价心脏和瓣膜的形态学及功能。超声心动图TTE诊断IE的敏感性为40%~63%，TEE为90%~100%，TEE的敏感性和特异性均高于TTE，有助于检出脓肿和准确测量赘生物的大小。超声心动图TTE/TEE结果阴性不能完全排除IE，因为在有严重瓣膜病变（二尖瓣脱垂、退行性钙化、人工瓣膜）、赘生物很小（2mm）、赘生物已脱落或未形成赘生物者中，超声不易或不能检出赘生物。超声心动图也可能误诊IE，因为有多种疾病可显示类似赘生物的图像，如风湿性瓣膜病、瓣膜黏液样变性、瓣膜血栓、腱索断裂、系统性红斑狼疮患者的利-萨病变（Libman-Sackslesions，一种非细菌性心内膜炎，常累及二尖瓣）、心腔内小肿瘤（如纤维弹性组织瘤）等。此外，如何诊断局限于心腔内器械表面的IE以及如何早期准确检出小型脓肿，也是较棘手的难题。诊断IE临床表现缺乏特异性，不同患者间差异很大，老年或免疫受损的患者甚至无明确发热病史。IE及时被检出依靠临床医师的诊断警觉性，以及“一旦怀疑立即求证”的较低实验检查门槛。超声心动图和血培养是诊断IE的两块基石。改良杜克（Duke）标准主要标准血培养阳性（符合下列至少一项标准）ａ.两次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿色链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）ｂ.多次血培养检出同一IE致病微生物（两次至少间隔＞12小时的血培养阳性、所有3次血培养均为阳性、或四次或四次以上的多数血培养阳性。）ｃ.伯纳特立克次体一次血培养阳性或第一相免疫球蛋白G（IgG）抗体滴度＞1：800心内膜受累的证据（符合以下至少一项标准）ａ.超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开）。ｂ.新发瓣膜反流改良杜克（Duke）标准次要标准ａ.易感因素：易患IE的心脏病变：静脉药物成瘾者；ｂ.发热：体温≥38℃；ｃ.血管征象：主要动脉栓塞．化脓性肺栓塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway结；ｄ.免疫性征象：肾小球肾炎、0lser结、Roth斑、类风湿因子阳性等；ｅ.微生物证据：血培养阳性但不满足以上的主要标准或与感染性心内膜炎一致的急性细菌感染的血清学证据；改良杜克（Duke）标准确诊IE：符合2项主要标准或1项主要标准＋3项次要标准或5项次要标准可能的IE：1项主要标准＋1项次要标准或3项次要标准改良杜克（Duke）标准在血培养阴性、感染累及人工瓣膜或起搏器导线、右心IE等情况下，杜克标准敏感性下降，主要依靠临床判断。超声心动图的重要性超声心动图有经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）两种，对于IE的诊断、处理以及随访均有重大价值。鉴别诊断急性—金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症亚急性—急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等系统性红斑狼疮急性风湿热感染性心内膜炎–治疗药物治疗（抗菌素治疗的原则：高血药浓度；静脉给药；长疗程；首选杀菌抗菌素；联合用药；早期治疗。）手术治疗抗感染治疗IE患者自身抵抗能力极弱，战胜疾病主要依靠有效的抗菌药物。抗感染治疗的总体原则应首先选择杀菌抗生素。抗菌素应用病程要足够长，一般为4～6周，如血培养持续阳性,有并发症者疗程可延长至8周以上。通常维持的抗生素血清浓度应在杀菌水平的8倍以上。以血培养和药敏结果指导选用抗生素，如结果未报或不能确定致病菌时可行经验给药。抗感染治疗经验治疗：急性常用萘夫西林加氨苄西林或者阿米卡星（庆大耐药严重）亚急性：青霉素+阿米卡星耐β酰胺酶：万古加环丙沙星抗感染治疗已知微生物（药敏为主）青霉素敏感：青霉素，过敏改用头曲或万古；耐青霉素链球菌：青霉素加阿米卡星；万古肠球菌：青霉素/万古/氨苄西林金葡菌或表皮球菌：青霉素/头孢/万古真菌：两性霉素抗生素剂量与疗程抗生素剂量应考虑赘生物大小以及抗生素的最低抑菌浓度（MIC），一般应达到最大非中毒血浓度。PVE的赘生物一般较自体瓣膜心内膜炎（NVE）者为大，抗生素疗程应长于自体瓣膜心内膜炎。由凝固酶阴性葡萄球菌导致的PVE中，由于病原微生物与人工瓣膜之间存在着复杂的相互作用，使得抗生素杀菌过程变得极为困难。应用包括利福平在内的三联疗法，将万古霉素和利福平联合应用至少6周，并在该疗程的最初2周辅以庆大霉素协同治疗。治愈标准应用抗生素4～6周后体温和血沉恢复正常自觉症状改善和消失脾缩小红细胞、血红蛋白上升尿常规转阴停药后第1、2、6周作血培养阴性复发与再感染复发，首次发病后＜6个月由同一微生物（经血培养证实）引起IE再次发作；再感染，不同微生物引起的感染，或首次发病后＞6个月由同一微生物引起IE再次发作。预防性使用抗生素的有效性缺乏科学证据①没有任何研究显示，在任何一种医学操作后，减少菌血症的持续时间或频度能减少操作相关IE的危险；②没有足够的病例-对照研究表明，预防性使用抗生素确有必要，即使严格遵循常规预防性使用建议，也对社区IE患者总数影响不大；③抗生素预防有效的概念本身从未接受过前瞻性、随机、对照临床试验的评价。预防性使用抗生素策略2009版指南认为，预防IE的最有效措施是良好的口腔卫生习惯和定期的牙科检查，在任何静脉导管插入或其他有创性操作过程中都必须严格无菌操作。预防性使用抗生素预防IE应较以往减少，仅限于最高危患者。最高危患者人工瓣膜及瓣膜修复采用人工材料的患者既往有IE病史者先天性心脏病高危患者仅在牙科操作下列情况考虑使用抗生素预防：涉及牙龈或牙根尖周围组织的手术或需要口腔黏膜穿孔的手术。关于阿司匹林由加拿大１８个中心和美国１个中心共同参与进行的一项随机、双盲、安慰剂对照的研究表明，对已经接受抗生素治疗的感染性心内膜炎患者，给予阿司匹林治疗（３２５ｍｇ／天），并不能降低栓塞事件发生率，反而会有增加出血的倾向。（ＪＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ２００３，４２：７７５）关于抗凝治疗除非发生大块肺梗死，应禁忌应用肝素抗凝，因可增加致死性脑出血危险如有华法林应用指证（已置换机械瓣），调整INR在2.5～3.5出现中枢神经症状尽量不用抗凝剂如必须抗凝治疗，避免肌肉注射手术治疗对于抗生素治疗预期疗效不佳的高危患者，应考虑早期手术干预。约半数IE患者须接受手术治疗。早期手术旨在通过切除感染物、引流脓肿和修复受损组织，避免心衰进行性恶化和不可逆性结构破坏，预防栓塞事件。但在疾病活动期进行手术的风险很大，因此须掌握适应证，尽早请心外科医师会诊，为患者确定最佳治疗方案。手术治疗IE患者早期手术的三大适应证是心衰、感染不能控制、预防栓塞。早期手术按其实施的时间可分为急诊（24小时内）、次急诊（几天内）和择期手术（抗生素治疗1～2周后）。术后继续抗感染治疗，一般根据血培养情况，联合应用大量有效抗生素4～6周，以防止复发。自身瓣膜心内膜炎手术适应证主