心肌病讲义

心肌疾病第八版华西第一附属医院心胸外科教研室糟老头子特异性心肌病Specificcardiomyopathy:原因基本明确或与系统疾病相关的心肌疾病。包括：(1)缺血性心肌病(2)瓣膜性心肌病(3)高血压性心肌病(4)代谢性心肌病(5)内分泌性心肌病(6)酒精性心肌病(7)围生期心肌病(8)药物性心肌病等(9)克山病(地方性心肌病)。我国发生的一种原因不明的心肌病。心肌炎：以心肌炎症为主的心肌疾病。心肌病的定义definitionofcardiomyopathy心肌疾病：是指除心脏瓣膜病、冠心病、高血压心脏病、先天性心血管病和甲状腺功能亢进性心脏病等以外的以心肌病变为主要表现的一组疾病。心肌病：以前——定义为原因不明的心肌病，与特异性心肌病（原因已知）相区别近年来——差别不明确心肌病定义和分类(1995年WHO/ISFC)1、心肌病的定义：伴有心功能障碍的心肌疾病。2、心肌病的分类：根据病理生理、病因学和发病因素把心肌病分为以下4个病态：心肌病定义和分类(1995年WHO/ISFC)①扩张型心肌病（DCM):左心室或双心室扩张，有收缩功能障碍②肥厚型心肌病（HCM):左心室获双心室肥厚，通常伴有非对称性室间隔肥厚③限制型心肌病(RCM):收缩正常，心壁不厚，单或双心室舒张功能低下及扩张容积减小④致心律失常型右室心肌病(ARVD/C):右心室进行性纤维脂肪变心肌病的定义和分类（WHO/ISFC1995）心肌病定义和分类伴有心脏功能障碍的心肌病，以病理生理、病因学和发病学为基础，进行分类。扩张型心肌病左心室或双心室扩张，收缩功能障碍肥厚型心肌病左心室或双心室肥厚，通常非对称性室间隔肥厚限制型心肌病单或双心室舒张功能低下伴舒张容积减少致心律失常性右心室心肌病右心室进行性纤维脂肪变未分类心肌病无法归入上述类别的心肌病特异性心肌病病因明确或与系统疾病相关的心肌疾病包括：缺血性心肌病、糖尿病性心肌病、酒精性心肌病、围产期心肌病、淀粉样变心肌病、药物性心肌病和克山病2008年ESC心肌病分类声明第一节心肌病（原发性）扩张型心肌病扩张型心肌病（dilatedcardiomyopathyDCM）左心室或双心室腔扩大和收缩功能障碍。病死率高，年死亡率25％～45％。猝死发生率30％。年发病率为5～10/10万人。男性多于女性（2.5：1）平均发病年龄约40岁。扩张型心肌病IncidenceandPrognosis3-10casesper100,00020,000newcasesperyearintheU.S.A.deathfromprogressivepumpfailure1-year25%2-year35-40%5-year40-80%stabilizationobservedin20-50%ofpatientcompleterecoveryisrareIdiopathicDilatedCardiomyopathyObservedSurvivalof104Patients10472565145373531241916020406080100120012345678910YearsAmJCardiol1981;47:525病因和发病机制病毒/免疫性心肌病病毒持续感染抗体介导心肌免疫损伤免疫细胞和细胞因子的作用家族/遗传性扩张型心肌病病因和发病机制病毒性心肌炎的转化动物模型显示病毒感染可发展成为扩心病柯萨奇B组病毒（CoxsackieBＣＶＢ）脑心肌炎病毒（EMCV）临床前瞻性随访提示急性VMC可转化为扩心病国外学者400例随访提示约12％VMC转化为DCM国内学者报道比例为37％，总的比率为15%。实验室血清学检查的证据DCM患者血清CVB特异性抗体IgM抗体阳性率增高。病毒蛋白参与DCM的发生病因和发病机制-1病毒/免疫型扩张型心肌病－抗体介导心肌免疫损伤激活心肌细胞L-型钙通道抗β1－受体抗体（AR-β）抗ADP/ATP载体抗体延长细胞动作电位时程电压门控途径受体门控途径细胞内钙超载和心肌损害肌浆网钙回收降低干扰细胞能量代谢心肌受损，收缩功能下降病因和发病机制-2家族性/遗传性扩张型心肌病（FDCM）25％DCM病例与家族遗传有关发病年龄小，病程进展快。遗传方式多样外显率呈年龄依赖性0～20岁－10％；20～30岁－34%0～40岁－60％；40岁以上90%一部分为单纯的扩张型心肌病一部分患者表现为电生理异常（AVB）DCM病理心脏扩大伴有一定程度的心肌增厚心脏扩大为普遍性，以左心室为甚附壁血栓多发生在心尖部心肌纤维增粗、变性、坏死及纤维化冠状动脉通常是正常的。病理pathology大体解剖：心室扩张，室壁变薄，纤维瘢痕形成，常有附壁血栓组织学：非特异性心肌细胞肥大、变性，尤其程度不同的纤维化。这是一个巨大、扩张的左心室，整个心脏又大又软。是扩张型心肌病的典型特征。很多病例无明显病因（因此被称为“扩张型心肌病”），其它的病例则可能与长期酗酒有关。心脏很大呈球状，各房室都已扩张。摸上去非常软，心肌收缩能力下降。心脏功能下降以及心脏变大和扩张，但未见具体的组织学改变。•显微镜下可见有心肌纤维肥大(hypertrophy）•同时可见明显的黑色的细胞核•伴有心肌间质性纤维化病理生理心肌β1－受体密度降低心肌抑制性G蛋白功能活性增加RASS系统活性增加心室舒张末期压力升高肺小动脉病变和栓塞致肺动脉高压肺循环和体循环压力升高、淤血心肌纤维化、心肌受损和心室重构致心律失常扩张型心肌病心力衰竭CO交感神经RAAS心脏血管水钠潴留受体血管收缩心肌肥厚外周阻力心肌坏死纤维化血管肥厚心律失常心肌功能受损临床表现clinicalsituation起病缓慢症状：气急、呼吸困难、端坐呼吸体征：心脏扩大可闻及S3、S4，常合并各种类型心律失常浮肿、肝大充血性心力衰竭的症状和体征DCM的临床表现起病缓慢，多在30~50岁，可划分为三阶段无症状期无临床症状X-ray：心脏轻度增大UCG:LVEDD:50～65mmLVEF：40～50％有症状期乏力、气短、心悸PE:第三心音奔马律UCG:LVEDD:65～75mmLVEF：20～40％病情晚期：出现全心功能不全的症状血栓栓塞发生率18%猝死发生率30%辅助检查examinations一、胸部X线检查心影明显增大心胸比〉50%肺淤血Chestradiogram辅助检查examinations二、心电图多种表现：房颤、传导阻滞等，可有ST—T改变，低电压，R波减低，少数可见病理性Q波二、心电图ECG•AtypicalLBBBwithQWavesinLeadsIandaVL三、超声心动图echocardiogram早期：心腔轻度扩大后期：各心腔均扩大室壁运动普遍减弱二、三尖瓣返流三、超声心动图echocardiogram各心腔均扩大室壁运动普遍减弱伴有心包积液四、其他检查心脏放射性核素检查：核素血池扫描见：舒张末期和收缩末期左心室容积增大，左室射血分数降低心导管检查：左、右心室舒张末期压和肺毛压增高，心搏量、心脏指数降低冠脉造影：正常心内膜心肌活检：心肌细胞肥大、变性、间质纤维化等DCM的诊断－1995年参考标准临床表现：心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴CHF常有心律失常可发生栓塞和猝死等并发症心脏扩大：X-ray：CTR0.5UCG：全心尤以左心扩大为主，LVEDD2.7cm/m2心室收缩功能减弱：UCG检测室壁运动弥漫减弱LVEF低于正常参考值DCM的诊断－ＥＳＣ标准主要标准左室射血分数45%和(或)左室短轴缩短分数25%。(收缩障碍)左室舒张末期内径大于正常上限的117%（左心室扩张）排除下列疾病冠心病中等或严重持续性高血压(BP160/100mmHg)或靶器官损害饮酒(女40g/d,男80g/d,停酒6个月后仍有心脏增大)持续性快速室上性心律失常心包疾病、全身系统性疾病及先天性心脏病等。DCM的诊断－ＥＳＣ标准次要标准不能解释的心律失常不能解释的房颤、持续性室上性心律失常不能解释的50岁以下非持续性心动过速。不能解释的完全性左束支传导阻滞不能解释的Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞或窦房结功能异常。左心室形态功能的异常左室舒张末期内径增大超过预测值的112%。左室射血分数50%。在无冠心病、心室内传导异常状况下,室壁运动异常。50岁之前查无原因的猝死或卒中。DCM的诊断－ESC的标准必须排除其他特发性心肌病和地方性心肌病缺血性心肌病酒精性心肌病代谢性心肌病内分泌性心肌病狼疮性心肌病中毒性心肌病冠脉造影饮酒史甲亢或甲减病史糖尿病史SLE病史中毒史DCM的诊断－ESC的标准符合两条主要标准或者其中一条（收缩功能障碍和左心室扩张）可诊断。左心室舒张末期内径（LVEDD）117％，加一项次要标准或符合三项次要标准。DCM的药物治疗心力衰竭的治疗ACEI改善血流动力学；抑制SNS和RAAS小量起步，逐步增量洋地黄类：中性作用、剂量偏小非洋地黄类正性肌力药物：短期应用，改善症状不宜长期应用利尿剂：间断应用，螺内酯首选DCM的药物治疗心肌保护药物－β受体阻断剂和CCB美托洛尔：卡维地洛：硫氮卓酮：适用于心率快、没有传导阻滞的病人不适用β受体阻滞剂的患者(哮喘和呼吸系统疾病等)小量起步，逐步增量，特别对Ⅲ、Ⅳ级心功能不全患者,一定要注意心率、传导阻滞、水钠滞留等。DCM的药物治疗其他治疗中药黄芪改善心肌代谢：CoQ10栓塞和猝死的防治预防附壁血栓和栓塞：Aspirin100mg/d预防猝死：纠正心力衰竭纠正电解质紊乱使用胺碘酮（200mg/d）有效控制心律失常改善神经内分泌功能紊乱避免药物毒副作用华发林：INR2.0-3.0DCM的非药物治疗外科治疗同种原位心脏移植和心室缩容手术心脏再同步治疗（CRT）(cardiacresynchronizationtherapy)严重心衰、NYHA功能分级Ⅲ～Ⅳ级、左室收缩功能受损、射血分数35%QRS间期120ms伴有室内传导异常。有效地改善症状、提高生活质量、降低猝死危险DCM的预后发生CHF的DCM患者预后不良5年病死率为35%,10年病死率为70%。3/4患者病情进展很快，其中的2/3患者2年内死亡合并二尖瓣严重返流者预后很差DCM的分级防治一级预防：对病毒性心肌炎的防治二级预防：ACEI、β受体阻滞剂和硫氮卓酮的应用肥厚型心肌病（HCM）HypertrophicCardiomyopathy定义：是以心肌非对称性肥厚、心室腔变小为特征，以左心室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病态的心肌病。为青年猝死的常见原因。病因50％的HCM患者是心肌肌小节蛋白基因病变所致50％的患者有家族史，是常染色体显性遗传病50％的患者致病机制不清。ACEI治疗心衰机制抑制RAAS(循环及组织内)血流动力学效应抑制心室重塑作用于缓激肽酶II，抑制缓激肽降解，提高缓激肽水平（前列腺素生成↑，抗增生）ACEI用法用于所有左室收缩功能不全的患者LVEF40%,NYHA心功能I、II、III、IV级均应服用早用，终生用小剂量开始，逐渐加量至最大耐受剂量如enalapril10mg/dcaptopril150mg/dramipril10mg/d禁忌：（1）Cr3mg/dl（2）血钾高（3）双肾动脉狭窄（4）有过ACEI引起的致命性不良反应，如血管性水肿，声带水肿，肾功能不全受体阻滞剂治疗CHF受体阻滞剂降低心降低血浆儿降低肾素血抗氧化损伤肌需氧茶酚胺水平管紧张素II扩张血管改善心功能延缓心衰进程心衰时受体阻滞剂用法慢性病情稳定的心衰，NYHAII-III，LVEF≤40%治疗前心衰常规治疗(ACEI、利尿剂、地高辛)2-4w小剂量开始，每2w递增至目标剂量或最大耐受剂量开始剂量：Carvedilol3.125mgbid,Metoprolol6.25mgbid,Bisoprolol1.25mg/d)目标剂量：Carvedilol25mgbid,Metoprolol50m