呼吸机的临床应用(带教)

机械通气ironlungTheironlungsavedalotoflives.It'sdesignhasnotchangedinthelastfiftyyearsandsomePoliosurvivorsstilldependonthemtolive.Itisahugemetaltubelayinghorizontal.Thepatientslidesintoitfeetfirstatanopenend.Ametalcapswingsclosedtocapthetubewiththepatient'sheadstickingthroughasmallopeninginthecap.Thespacebetweentheopening'sedgesandthepatient'sneckisfilledwithairtightfoamrubber.Thepatientlaysonhisbackwithonlytheheadoutsideofthetube.Thenthemachinedecreasesairpressurewithinthetubeatabreathingrhythm.Thisdecreasedpressureallowsthepatient'slungstoexpandandthusbreathewithlessdifficulty.概念借助机械装置，产生或增强病人的呼吸动作或呼吸功能替代或改善外呼吸，解决肺的通气换气功能障碍第一部分呼吸机工作原理一呼吸机主要构成1基本结构：发生器（压力或气流发生两类型）和回路（单或双管两种）2附属结构：湿化器、雾化器，空氧混合器3监测（潮气量、分钟通气量、频率、气道压）报警装置：（压力上、下报警，窒息报警）二呼吸机机械通气原理借助机械力量产生或增强病人的呼吸动作和呼吸功能（1）产生呼吸机的驱动力（2）调节吸气时间及吸入气体量（3）完成吸气向呼气的转化（4）呼气时间，气流和压力调节（5）完成呼气向吸气的转化三机械通气的作用1产生呼吸动作：控制和调节呼吸2改善通气功能：克服潮气量的下降3改善换气功能：提高吸氧浓度、改善通气/血流、减少分流4减低呼吸作功：有助呼吸肌疲劳恢复5纠正病理性呼吸动作纠正反常呼吸四呼吸机的常用分类1适用对象（1）婴儿呼吸机（2）小儿呼吸机（3）成人呼吸机2吸、呼相切换方式（1）定压型：（2）定容型（3）定时型（4）混合型(1)定压型：呼吸机产生正压使气流进入肺内，当气道压升高达设定值时，气流中断而转向呼气（潮气量不定）。(2)定容型：呼吸机将设定的潮气量送入肺内后转向呼气。（PIP不定）(3)定时型：呼吸机按预定吸、呼气时间供气，潮气量由吸气时间和供气流速决定。(4)混合型：一台呼吸机兼有定压、定容和定时功能。并配置传感、反馈信息和电脑调节系统，通气功能更加完善3应用机械通气首先综合评价（1）病人的呼吸情况（2）需用呼吸机解决的问题（3）呼吸机是否具备该功能（4）如何避免呼吸机的并发症（5）使用呼吸机的结局4呼吸机与病人的连接1接鼻和鼻夹2封闭式面罩3喉罩4经口或鼻气管插管5气管切开插管一使用呼吸机的基本步骤1确定是否有机械通气指征和禁忌症2确定机械通气的方式3设定机械通气的模式4设定吸入氧浓度5设定PEEP值6设定报警限和气道安全阀7调节温化、湿化器8调节触发灵敏度机械通气的适应症（1）呼吸停止或减弱（RR10次/分）严重呼吸困难或极度呼吸窘迫慢性II型呼吸衰竭伴肺性脑病肺部感染胸部手术后有或可疑肺不张－低氧血症心脏大手术后，尤其体外循环者胸部外伤，链枷胸机械通气的适应症（2）自主呼吸频率大于正常3倍或小于1/3者（正常成人16-24次/分）；自主潮气量小于正常1/3者（正常成人为8-12ml/kg）；生理无效腔/潮气量大于60%者；肺活量小于10-15ml/kg者；PaCO2大于50mmHg(COPD除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者；PaO2小于正常1/3者(正常为95-100mmHg,或=100-年龄×0.04)。机械通气的相对禁忌症低血容量性休克未补充血容量者严重肺大泡或未作引流的气胸肺组织无功能－毁损肺大咯血支气管胸膜瘘在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症二呼吸机的常用模式结合机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类依据有3点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想组合由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型通气方式触发限制切换指令（控制）机器机器机器辅助患者机器机器支持患者机器患者自主患者患者患者1、控制通气（CV）CV/MV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。2、辅助/控制通气（AssistedVentilationAV或A/C）A/C是在患者用力吸气时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发呼吸机，呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、吸气和呼气时间将气体传送给患者。A/C模式大多以容量转换型通气来实行，应用容量转换A/C时，需预设触发敏感度、潮气量（VT）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现A/C。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）。在每次压力-时间曲线上升前均出现负向弯波，说明每次机械通气均由患者用力吸气触发。负向弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（flow-by)，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。辅助-控制通气A/C正确应用AV的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量触发时设置触发敏感度1--3L/min。CV/MV的缺点指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。可加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力，可加用5cmH2O的吸气压力支持。（1）患有严重呼吸抑制，如麻醉、中枢神经功能障碍、或药物过量等（2）减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。（3）为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。CV/MV主要用于：在进行IMV时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。故在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波3、同步间歇指令通气SIMVSIMV的优点⑴降低平均气道压；⑵保持自主呼吸使呼吸肌功能得到维持锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机⑶改善V/Q比例；⑷自主呼吸易与呼吸机协调，增加舒适感，减少镇静剂的需要⑸有利维持酸碱平衡，减少呼碱的发生（6）可根据患者需要，提供不同通气辅助功4、持续气道正压（CPAP）呼气末正压（PEEP）为自主呼吸患者提供气道持续正压，图中低幅为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。呼吸周期均在正压范围内。持续气道正压CPAP呼吸机保持呼气结束时气道压力于预定正压水平。图中每次通气没有触发波，通气压力逐渐上升至峰压后降至PEEP水平。图中显示的为容量控制通气加PEEP呼气末正压PEEPCPAP/PEEP的作用：①增加肺泡内压和功能残气量，改善弥散功能②使萎陷肺泡复张，呼吸周期中维持肺泡通畅③对容量和血管外肺水的分布有利④改善V/Q比例⑤增加肺顺应性，减少呼吸功。应用PEEP的副作用增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。因为PEEP有两面性，所以应用时要掌握适应证，并注意选择最佳PEEP水平。最佳PEEP的选择常用的方法（1）先给3-5cmH2OPEEP，逐渐增加至PaO2≥60mmHg时的PEEP。若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值，再增加PEEP可能因降低心输出量和组织灌注。（2）逐步增加PEEP，监测顺应性达最好时的PEEP水平即是最佳PEEP；（3）对ARDS患者可应用P-V曲线，加用略高于低拐点2cmH2O的PEEP………………….注意，CPAP和PEEP使用同一个旋钮，当呼吸频率为0时为CPAP模式，为一种单独的通气模式.否则为PEEP,是一种机械通气的附加功能，可应用于A-C、SIMV、PSV等模式5、压力支持通气（PSV）提供的气流方式与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。压力支持通气PSVPSV的主要缺点当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV。常用模式的比较控制通气辅助/控制指令通气同步间歇指令通气压力支持以下两种通气方式有何不同?设置模式VTfFio2PEEP监测RA/C0.5160.4520SIMV0.5160.45206.双相气道正压通气(biphasicpositiveairwaypressure，BIPAP)1.方式：时间起动、压力限定、时间切换，在通气周期的任何时间均可进行不受限制的自主呼吸。2.特点：①Phigh－吸气压力、0~90cmH2O，②Plow－呼气压力、0~90cmH2O，③自主呼吸和控制呼吸时均可应用呼吸机的参数设置与调节潮气量（每分通气量）呼吸频率吸呼比（吸气流速）吸气压力吸氧浓度触发灵敏度呼气末正压（PEEP）报警界限潮气量（TidalVolume,TV）TV的设定因人而异，范围5-15ml/kg体重。目前，TV多设为10ml/kg体重TV过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。TV过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。呼吸频率（Respiratoryrate,RR）呼吸频率一般12-20次/min，低呼吸频率高TV，多为12－15次/分呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。吸呼比(InspiratoryExpiratoryRatio,I:E)吸呼比=吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）吸呼比一般选择1：1.5－2.0有阻塞性通气功能障碍，可选择1：2－2.5有限制性通气功能障碍，多选择1：1－1.5必要时，可应用反比通气1－2：1。吸气压力（inspiratorypressure,IP）决定因素：胸肺顺应性、气道通畅程度、潮气量及吸气流速等2.气道压力(Paw)：成人15~20cmH2O、小儿12~15cmH2O3.压力升高：①胸肺顺应性↓②呼吸道不通畅③自主呼吸与呼吸机对抗根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平，应尽可能保持低水平，开始可设定在20cmH2O以内压力支持（pressuresupport,PS）压力支持水平一般设置在10－20cmH2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至5－6cmH2O时，可以考虑停用压力支持最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。吸入气氧浓度（FiO2）100％O2应1小时PaO2≥60mmHg时的最低FiO2触发灵敏度表示患者需作多大的功（即吸气的深度）才触发呼吸机予机械通气。触发灵敏度应置于最