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深圳市康宁医院法医精神病司法鉴定所精神状态法医精神病鉴定委托合同（委托书）表格编号：KNJ-JL-CX-6-9-B案号：＿＿＿＿委托方（委托代理）基本情况名称：与被鉴定人关系：联系人：性别：□男□女年龄：岁联系电话：固定电话：移动电话：其他：通讯地址：邮编：被鉴定人基本情况姓名：性别：□男□女年龄：岁文化程度：出生地：联系人/监护人：户籍：□深圳□外地：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿委托鉴定事项□精神状态评定（是否有精神障碍）□精神疾病关联性评定□有无以下精神障碍：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿鉴定材料□既往就诊病历＿＿＿＿份，共＿＿＿＿页。□既往影像学资料（□CT□MRI□X光片□其他：＿＿）共＿份。□知情人情况说明材料：＿＿＿＿份，共＿＿＿＿＿页。□其他鉴定资料：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿鉴定事项的用途鉴定要求□无特殊要求□有要求（加密、加急等）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿鉴定标准与方法标准：□中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）（CCMD-3）或国际《精神与行为障碍分类（ICD-10）》□其它（协议）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿方法：□《阅卷方法》、《调查方法》和《检查与诊断方法》（非标）□其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿鉴定类型□初次鉴定□补充鉴定□重新鉴定□复核鉴定委托方（机构）声明本委托人/机构向司法鉴定机构声明提供的鉴定材料真实、完整、充分，并对鉴定材料的真实性、合法性负责。其他约定事项见鉴定委托协议书（包括鉴定费用、协议事项、鉴定风险等）。备注（有无分包或特殊检查设备等）委托方（签名或盖章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年月日受理机构（签章）：深圳市康宁医院法医精神病司法鉴定所年月日