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仁爱精诚和谐卓越壶腹部占位仁爱精诚和谐卓越仁爱精诚和谐卓越仁爱精诚和谐卓越仁爱精诚和谐卓越仁爱精诚和谐卓越•壶腹部是指末端胆总管和主胰管汇合成膨大的共同管并开口于十二指肠降段乳头处，胆总管远端1/3走行其中，胆总管和主胰管也开口其中，壶腹部开口位于十二指肠乳头的顶端，壶腹周有环形平滑肌组成的Oddi’s括约肌。仁爱精诚和谐卓越•壶腹区包括Vater壶腹、Oddi’s括约肌、胆总管远端、十二指肠乳头。•狭义的壶腹癌指Vater壶腹癌，广义指胆总管远端1/3粘膜上皮；主胰管的粘膜上皮；十二指肠乳头部腺体；壶腹部共同管的上皮。因其具有许多相同的临床表现，统称为壶腹周围癌。仁爱精诚和谐卓越病理•肿瘤直径多小于2cm。•组织学上以腺癌和乳头状腺癌为主，粘液癌占极少数。•来源于胆总管远端的肿瘤：呈浸润性生长，阻塞胆总管开口，或使管壁增厚，粘膜表面呈颗粒状，多为分化较好的腺癌，少数为表皮样癌。仁爱精诚和谐卓越壶腹周围癌•起源：距十二指肠大乳头2cm区域内的癌。•划分：胰头癌/钩突癌（PHC）壶腹周围癌远端胆管癌（DBDC）（PAC）非胰头癌壶腹癌（AC）（NPHC）十二指肠癌（DC）仁爱精诚和谐卓越壶腹周围癌•特点和意义：临床表现和解剖部位相似，但治疗方法和预后不同。据文献报道，术后5年生存期以胰头癌最低，远端胆管癌居中，壶腹癌、十二指肠癌最高。因此，即便有淋巴结转移的壶腹癌、十二指肠癌临床也主张积极手术治疗壶腹周围解剖结构细小、复杂，影像学时发现肿瘤时常较小，故识别来源仍有困难，但很重要仁爱精诚和谐卓越•来源于胰管者：壶腹部隆起性病变，可为分化型癌或浸润型癌，间质内纤维组织较多；•来源于十二指肠粘膜者：乳头状生长突向肠腔；•壶腹部共同管的粘膜上皮来源者：乳头状；仁爱精诚和谐卓越壶腹癌的CT表现•直接征象：壶腹部圆形或类圆形软组织肿块、十二指肠内类圆形充盈缺损、局部肠黏膜破坏和中断、胆总管末端壁不规则增厚及肿块不同程度的强化等。•间接征象：肝内外胆管扩张、胆总管末端中断、胆囊增大、胆总管与胰管扩张等。仁爱精诚和谐卓越胆总管壶腹段癌•胆总管壶腹段癌多数源于胆总管穿过十二指肠的壁间部。因胆总管移行到壁间部腺体增多，是癌的好发部位。•CT多表现为胆总管壁间部以上梗阻扩张，胆总管末端早期多形成直径在10mm以上的管状扩张，并相交于低张后扩张的十二指肠内侧壁，螺旋CT二者呈相交双环表现,增强动脉期特别明显。仁爱精诚和谐卓越•胆总管末端形成的圆环中心多在十二指肠内侧壁左右,壁间部以下胆总管无扩张。•病理：腺癌或腺鳞癌。一般为分化型腺癌，癌细胞呈高柱状，胞质嗜酸性。•免疫组化：CK7、CK8、CK18、CK19（主），CEA、EMA（次）。仁爱精诚和谐卓越十二指肠乳头癌•十二指肠乳头癌在十二指肠恶性肿瘤中占3/4，主要为腺癌或乳头状腺癌。•乳头癌的CT早期表现为十二指肠乳头增大，其直径大于10mm具有诊断意义，胆总管全程扩张，扩张的胆总管超过十二指肠壁间部以下直达增大的乳头部，乳头肿块与低张后扩张的十二指肠降段内侧壁相连，呈明显的内切实心圆表现，增强动脉期、实质期特别明显；乳头肿块的强化密度与腔静脉相仿，动脉期、实质期的CT值多在80～100Hu之间,明显高于肠壁。此为乳头癌特征性表现，可与乳头部其他病变鉴别。•早期乳头癌增大的乳头及扩张的胆总管多数偏向十二指肠内侧壁向后壁生长，十二指肠肠壁多扩张良好而无僵硬变形。仁爱精诚和谐卓越•早期表现为主胰管梗阻扩张，进而累及胆总管出现胆总管梗阻扩张，病变进展则表现为胰头、勾突部软组织肿块，三期增强肿块强化密度均低于正常胰腺组织。•十二指肠降段肠壁增厚，低张状态5mm左右，粘膜下层、肌层水肿，使粘膜层与浆膜层距离增宽，粘膜层与浆膜层形成同心双环表现，此在增强扫描特别明显。•主胰管癌时CT检查见十二指肠降部出现同心圆双环表现，胰头勾突低密度肿块，胰头血管显示不清，多提示晚期病变，手术切除困难。•十二指肠降段同心圆双环表现可能与肿瘤压迫、侵袭胰十二指肠动、静脉导致胰头和十二指肠血运障碍相关。主胰管癌仁爱精诚和谐卓越鉴别诊断仁爱精诚和谐卓越PHC与NPHC的鉴别•以半径1cm划圈，过十二指肠大乳头将胰胆管各分2段•b、d段“伴行管”；a、c段“分离管”。PHC时“伴行管”常未见或很短；而NPHC常见“伴行管”。可能与PHC距离大乳头相对较远有关abcdGBDu2cm仁爱精诚和谐卓越PHC与NPHC的鉴别–直接征象胰头/钩突部肿块•间接征象扩张胰胆管：双管（a、c段）扩张，b、d段未见、很短（无伴行b、d段），即a、c段相交后分离或直接分离，有时可见不扩张b、d段（四管征）；主胰管伴分支扩张abcdGBDu仁爱精诚和谐卓越NPHC的鉴别•远端胆管癌（DBDC）：1.远端胆管壁增厚多见，梗阻端呈鸟嘴形、顿挫形、结节状充缺；2.胆管扩张为主，胰管正常；有时见三管征或四管征仁爱精诚和谐卓越NPHC的鉴别•壶腹癌（AC）：1.壶腹部结节、肿块，梗阻端呈顿挫形、新月形2.双管征，胰胆管扩张或胆管扩张，胰管不扩张仁爱精诚和谐卓越NPHC的鉴别•十二指肠（DC）：1.壶腹周围癌中比例最低。呈小息肉样肿块、蕈伞样肿块、偏心肠壁增厚、肠管缩窄。梗阻端形态呈鸟嘴、鼠尾、顿挫形2.双管扩张或双管不扩张仁爱精诚和谐卓越Kim,etal.RadioGraphics,2002,22:1335-1352征象胰头癌远端胆管癌壶腹癌十二指肠癌直接征象1.肿块；2.管壁增厚1.管壁增厚；2.管腔内息肉样1.肿块；2.管周壁增厚3.管周壁增厚伴乳头膨出1.小息肉样肿块2.蕈伞样肿块；3.偏心肠壁增厚；4.肠管缩窄胰胆管扩张1.双管、胆管/胰管扩张；2.“四管征”；3.“胰管侧支扩张”1.胆管为主；2.偶见双管扩张3.“三管征”1.双管征2.胆管1.双管征2.双管不扩张末端胰胆管形态1.鸟嘴形；2.顿挫形；3.鼠尾形1.鸟嘴形；2.顿挫形；3.结节状充缺1.顿挫形2.新月形1.鸟嘴形；2.鼠尾形扩张胆管距大乳头14-42mm16-30mm2-9mm10mm仁爱精诚和谐卓越胰岛细胞瘤•定义：最常见的胰腺内分泌性肿瘤，其中约60%为功能性胰岛细胞瘤，较早出现明显的临床症状，90%的瘤体直径小于2cm。仁爱精诚和谐卓越胰岛素瘤insulinoma•是由B细胞组成，属APUD系统的,分泌过量胰岛素的胃肠道神经内分泌肿瘤。由于大量的胰岛素释放入血，引起以低血糖为主的一系列症状。仁爱精诚和谐卓越影像诊断•肿瘤常较小，圆形，直径一般为0.8-1.5cm，10%为多发，10%为恶性，钙化少见–CT平扫多为等密度，密度类似正常胰腺，胰腺形态和轮廓正常，常不易发现•增强后早期显著强化—可出现所谓的“纽扣征”，周围的密度高于中央区•门脉期呈等密度，延迟期部分病灶可稍低仁爱精诚和谐卓越胰岛素瘤仁爱精诚和谐卓越功能性胰岛素细胞瘤