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2013-07-30尿道损伤内容提要•疾病概述•病理生理•临床表现•辅助检查•治疗方法•护理问题•护理措施•健康教育查房目标•掌握尿道损伤的定义•熟悉尿道损伤的临床表现与治疗•熟悉尿道损伤的护理•了解尿道损伤的病因•了解尿道损伤的相关检查•了解尿道损伤治疗方面的新进展疾病概述尿道损伤多发生在男性。男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段。前尿道包括球部和阴茎体部，后尿道包括前列腺部和膜部。前尿道损伤多发生在球部，后尿道损伤多发生在膜部。前后尿道损伤比较•致伤方式和受伤部位前尿道骑跨伤、球部损伤后尿道骨盆骨折、膜部损伤病因与分类1、按尿道损伤是否与体表相通分类（1）开放性损伤因弹片、锐器伤所致，常伴有阴茎、阴囊、会阴部贯通伤。（2）闭合性损伤常因外来暴力所致，多为挫伤或撕裂伤。会阴部骑跨伤时将尿道挤向耻骨联合下方，引起尿道球部损伤。骨盆骨折引起尿生殖膈移位，产生剪力，将膜部尿道撕裂或撕断。经尿道器械操作不当可引起球膜部交界处尿道损伤。病因与分类2.按尿道损伤程度分类（1）尿道锉伤：尿道内层损伤，阴茎筋膜完整；仅有水肿和出血，可以自愈。（2）尿道裂伤：尿道壁部分全层断裂，引起尿道周围血肿和尿外渗，愈合后可引起瘢痕性尿道狭窄（3）尿道断裂：尿道完全离断，断端退缩、分离，血肿和尿外渗明显，可发生明显尿潴留。病理生理（1）尿道球部损伤：血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴袋，使会阴、阴茎、阴囊和下腹壁肿胀、淤血。处理不当或不及时，可发生广泛的皮肤、皮下组织坏死、感染和脓毒症。（2）骨盆骨折致尿道膜部断裂：骨折端及盆腔血管丛的损伤可引起大出血，尿液沿前列腺尖处外渗至耻骨后间隙和膀胱周围，若同时有耻骨前列腺韧带撕裂，则前列腺向后上方移位。临床表现1.休克骨盆骨折所致后尿道损伤可引起损伤后失血性休克2.疼痛尿道球部损伤时会阴部肿胀、疼痛，排尿时加重。后尿道损伤表现为下腹部疼痛，局部肌紧张、压痛。伴骨盆骨折者，移动时疼痛加剧。3.尿道出血或血尿前尿道破裂时可见尿道外口流血，后尿道损伤时膀胱会出现血尿。临床表现4.排尿困难和尿潴留尿道挫裂伤后因局部水肿或疼痛性括约肌痉挛，发生排尿困难。尿道断裂时，则可发生尿潴留。5.皮下肿胀瘀血为暴力打击所致。6.尿外渗尿道骑跨伤或后尿道损伤引起的尿生殖膈撕裂时，会阴、阴囊部出现血肿及尿外渗。辅助检查1、导尿试验严格无菌下轻缓插入导尿管，若顺利进入膀胱，说明尿道连续而完整。若一次插入困难，不应勉强反复试插，以免加重局部损伤和导致感染。后尿道损伤伴骨盆骨折时一般不易导尿。2、X线检查骨盆前后位显示骨盆骨折。必要时从尿道口注入造影剂10—20ml可确定损伤部位及造影剂有无外渗。处理原则•尿道损伤的处理原则是恢复尿道连续性，解除尿潴留，引流外渗尿液，防止感染和尿道狭窄。治疗方法-非手术治疗非手术治疗(1)急诊处理损伤严重伴出血休克者，需采取输血、输液等抗休克措施。骨盆骨折病人需平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。尿潴留不宜导尿或未能立即手术者，可行耻骨上膀胱穿刺吸出膀胱内尿液。(2)对症处理①尿道挫伤及轻度裂伤，症状较轻、尿道连续性存在能自行排尿者不需插入导尿管，嘱多饮水，用抗生素，预防感染。②排尿困难但能插入导尿管者，导尿管留置２周，至３～４周时扩张尿道。治疗方法-手术治疗(1)前尿道裂伤导尿失败或尿道断裂：立即经会阴尿道修补术或断端吻合术，并留置导尿管2—3周。病情严重、会阴或阴囊形成大血肿及尿外渗者，行耻骨上方膀胱穿刺造瘘术，3个月后再修补尿道。(2)尿外渗：在尿外渗区作多个皮肤切口，深达浅筋膜下，彻底引流外渗尿液。尿外渗示意图治疗方法-手术治疗（3）骨盆骨折致后尿道损伤：经抗休克治疗病情稳定后，局麻下作耻骨上高位膀胱造瘘。尿道不完全撕裂者，一般在3周内愈合，恢复排尿；但须经膀胱尿道造影明确尿道无狭窄及尿外渗后，方可拔出膀胱造瘘管。若不能恢复排尿，则留置导尿造瘘3个月，二期施行解除尿道狭窄的手术。球部尿道吻合术尿道扩张护理问题1.舒适的改变：疼痛与尿道损伤有关2.恐惧与焦虑与外伤打击担心手术及预后不良有关3.组织灌流量改变与创伤，骨盆骨折损伤血管出血及尿外渗或腹膜炎有关4.排尿异常与尿路感染、尿道损伤、尿瘘及尿道狭窄有关5.排泄形态的改变：留置导尿6.便秘与尿道损伤后长时间卧床有关7.有感染的危险：与膀胱造瘘管、留置导尿管有关8.有贫血的危险：与尿道口反复滴血有关术前护理•(1)迅速建立静脉输液通道，纠正休克。•(2)压迫止血：球部尿道断裂、会阴部血肿较大时，可用身边的物品压迫会阴部暂时止血，然后手术止血。•(3)解除尿潴留：病人出现尿潴留时可行导尿术。但目前多不主张导尿，可行耻骨上膀胱穿刺抽尿。•(4)尿道轻度损伤，如尿道挫伤、粘膜裂伤、无排尿困难的病人，鼓励其多饮水，同时口服抗生素。尿道部分裂伤但能插入尿管的病人，应观察其尿管是否通畅并加强护理，一般保留2～3周，尿道损伤修复即可拔管。•(5)确定手术的病人，应向其说明手术的必要性。并如实说明手术有一定的危险性和术后可能发生的并发症。术后护理•(1)常规监护：单纯尿道损伤者平卧6小时后改为半卧位，合并内脏破裂时适当延长平卧时间。一般术后1周即可带管下地活动，有骨盆骨折时需卧床3～4周。单纯球部尿道损伤，术后2～3日肠蠕动恢复、肛门排气后，即可进食流质，4～5日后改为半流质，1周后进普通饭，避免过早解大便污染会阴部伤口。单纯膜部尿道损伤行尿道会师牵引术的病人，术后3～4日肛门排气后即可进流质，逐步过渡到普通饭。•(2)引流管护理：外用无菌生理盐水冲洗膀胱，根据尿液颜色调整冲洗液的滴速。保持各种导管引流通畅，防止导尿管和膀胱造瘘管阻塞，3日后改为抗生素生理盐水间断冲洗。耻骨后负压引流管要保持通畅，术后3～4日无引流液排出时即可拔管。注意保护造瘘口周围皮肤清洁，及时更换敷料。保持会阴部清洁，每日用消毒液棉球擦洗尿道口２次，防止发生逆行感染。每日更换引流袋１次，更换时用碘伏棉签由内向外螺旋式消毒接口，保持引流袋位置低于造瘘口，防止尿液倒流，随时观察尿液的颜色、性质、气味。术后护理•(3)导尿管持续床尾牵引：尿道会师术后，气囊导尿管要通过滑轮作持续床尾牵引，导尿管应与躯干成45°角，牵引重量为0.5kg，3日后逐渐减重、牵引时间为1周。•(4)防止阴茎勃起：尿道手术后出现阴茎勃起，是导致吻合口出血、感染的主要原因，因此术后常规给病人乙烯雌酚4mg肌内注射，每日2次，安定10mg肌内注射，每日1次晚睡前。•(5)排尿异常：尿道断裂经修复后并发尿道狭窄可导致排尿困难，属临床常见，应告知病人无须过于担心，遵医嘱定期进行尿道扩张，并根据排尿困难的程度制定尿道扩张的间隔时间。尿道扩张有较重的程度，应向病人解释此治疗的必要性，还应在进行尿道扩张时根据医嘱采取镇痛措施，以减轻病人痛苦。术后护理•(6)观察伤口渗血、渗液情况：尤其会阴部尿外渗切开引流的病人，随时都要观察伤口敷料是否干燥，一旦浸湿应及时更换。尿外渗引流条应于术后72小时起逐日拔除，切口橡皮引流条于术后48小时拔除，尿道损伤特别是前尿道损伤的病人，要特别注意大便后会阴部的护理，要求病人晚排便。•(7)按时更换导尿管：前尿道损伤的病人，于术后7～14日拔除导尿管，若有膀胱造瘘管，可于术后12～14日夹管试行排尿，排尿通畅时次日即可拔管。后尿道损伤的病人，术后3～4周更换1次导尿管和膀胱造瘘管，4～5周更换成细的环形塑料管，同时用24号金属眼随器扩张尿道1次。心理护理有效缓解病人的恐惧与焦虑•对病人进行正确的引导，热情接待，做好入院宣教。和蔼可亲的态度，周到礼貌的语言可使病人感受到关心和尊重，产生信任，减轻负性情绪影响，可有效缓解焦虑和恐惧。•介绍病区环境和管床医生和护士，以认真细致的工作态度和精湛的医术，护理取得病人的信任，尽量满足病人的合理需求，从而化解病人的恐惧心理。术后并发症的观察与护理(1)切口感染：注意观察切口疼痛及体温变化。若术后早期局部疼痛逐日加重、刀口肿胀发红、体温持续升高不降，提示刀口感染。局部可给酒精湿敷或理疗，适当拆除皮肤缝线，延期拔除引流条。若局部积液、积血或已形成脓肿，则应切开引流。(2)吻合口出血：除了术中因止血不彻底和局部感染外，术后阴茎勃起海绵体充血是重要的原因。因此，术后应常规应用女性激素和镇静药物，抑制阴茎勃起，还要采取措施保持大便通畅。术后并发症的观察与护理(3)尿瘘：由于导尿管的牵引角度过小，使尿道的阴茎、阴囊交界处发生压迫坏死或继发感染形成尿瘘。因此，术后每日都要检查牵引角度是否合适，必要时给予调整。一般要求导尿管与躯干成45°角。(4)尿道狭窄：局部感染和漏尿都可导致尿道狭窄，尤其后尿道损伤更易发生尿道狭窄，因此，拔除导尿管后要亲自观察病人的排尿情况，若尿线较细、排尿费力，要做尿道扩张。(5)尿失禁：严重创伤或导尿管牵引重量过大、时间过长，可能导致暂时性或永久性尿失禁。绝大多数尿失禁是暂时性的，恢复时间可能较长。为了避免发生尿湿疹，可用周林频谱仪局部照射，每日2次和局部涂擦护肤粉，保持干澡，注意会阴部清洁卫生。指导病人进行肛提肌训练，即作缩肛运动、每次20～40次，每日2次。健康教育•1、尿道经过缝合，瘢痕收缩易产生尿道狭窄，因此出院后向患者说明尿道扩张术的必要性，使患者坚持定期行尿道扩张。应按医嘱定期去医院门诊做尿道扩张术，开始每周一次，隔半个月、１个月、２个月、３个月、6个月1次，待损伤或吻合处瘢痕不再收缩时为止（约需１年以上）。持续时间视病情而定。•2、患者治愈后仍有性生活心理压力，鼓励患者正确地对待尿道损伤带来的后果，解除焦虑，嘱近期不能过性生活。出现阳痿进行心理疏导。后尿道损伤后可能出现阳痿现象，应向病人及其家属说明阳痿的发生多为心理因素所致，少数为器质性，只要调整一个轻松、愉快的心境，随着身体的康复会逐渐改善。健康教育•3、指导患者多饮水，进食营养丰富易消化食物。•4、行耻骨上膀胱造瘘术，应每月更换造瘘管，保持引流通畅，３个月后再行尿道修补术。讲解留置尿管及膀胱造瘘管的意义及注意事项，对长期带管着，教会自我护理的方法。•5、平时多注意排尿时的尿流情况，如发现排尿不畅，尿流变细，提示尿道可能发生狭窄，应及时到医院治疗。谢谢欣赏