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眼部疾病的影像诊断一、眼部病变检查方法的选择1、眼眶骨折和异物等外伤一般首选CT，非金属异物可选择MRI，如果怀疑神经损伤、伴颅内并发症等时需行MRI检查,眼眶骨折可行3DCT检查；2、眼眶软组织病变选择MRI较好，对于判定邻近眶壁骨质压迫性改变、骨质破坏等需进行高分辨率CT检查；3、眼眶软组织肿块需行MRI增强扫描(动态增强)或CT增强扫描；4、怀疑鼻泪管阻塞应行X线泪道造影检查或MRI泪道造影，MR水成像技术不需泪道注射对比剂来观察泪道引流系统是否阻塞；5、如外伤伴有搏动性突眼等怀疑血管性病变时，需同时行海绵窦CT增强、CTA、MRI或DSA观察海绵窦区结构及血管有无异常，并进一步判定瘘口情况。MR检查的禁忌症禁忌症•身体内装有心脏起博器及神经刺激器者•体内存有动脉瘤夹、眼球内金属异物者•高烧患者相对禁忌症•体内的金属异物（假牙、避孕环、金属植入物、术后金属夹等）位于扫描范围内时，应慎重扫描，以防止金属物运动或产热造成病人损伤，金属物亦可产生伪影而妨碍诊断。如扫描其它部位，亦应注意病人有无不适感。•昏迷、神志不清、精神异常、易发癫痫或心脏骤停者、严重外伤、幽闭症患者、幼儿及不配合的病人应慎重扫描，要在医生或家属监护下进行。•孕妇和婴儿应征得医生同意再行扫描。眼部病变MRI检查适应症1、视神经病变：视神经脱髓鞘病变、视神经胶质瘤或视神经鞘脑膜瘤等，应做眼眶和头颅MRI；2、中枢神经系统病变：累及视中枢、眼运动神经核团等（如枕叶及脑干病变等）；3、海绵窦及眶尖病变：周围性眼运动神经麻痹、视交叉病变等；4、眼眶占位及颅眶沟通性肿瘤：MRI提供良好的软组织对比，且无颅底骨质伪影的干扰，为首选检查方法。5、异物？CT和超声更好，非金属异物可选择MRI。眼眶MR检查静脉对比增强的适应症•眼部疾病球后疾病排除眼内肿瘤视神经周围与视神经肿瘤肿瘤与非肿瘤性视网膜脱离排除脑膜瘤排除巩膜外层受累排除视神经炎排除眼内炎症排除眼眶炎症排除多发病灶占位性病变定性二、标准眼眶MR扫描图像扫描序列：•平扫：T1加权像和快速自旋回波T2加权像：1、层厚≤3mm，层间隔:0-0.5mm；2、至少进行2个方位的扫描（轴、矢、冠）；3、短扫描时间（单个序列至少在3min内）；4、FOV小视野（12-16cm）；5、高分辨矩阵（至少256x256）；•增强扫描：增强扫描应用脂肪抑制序列；眼眶肿瘤：动态增强扫描、DWI眼眶MR解剖1、眼球眼球壁：T1、T2角膜与巩膜呈中低信号；葡萄膜与视网膜呈高信号，二者不可区分；晶状体：含水分及蛋白质，T1等信号，T2低信号玻璃体：胶状质，含98.5%水分，长T1、长T22、眼外肌T1、T2都呈中等信号，显示结构及信号改变；增强扫描明显强化，在脂肪抑制序列强化更为明显3、视神经MRI可显示整段视神经全长5cm，分球内段、眶内段、管内段及颅内段T1、T2都呈中等信号，周围蛛网膜下腔因脑脊液存在呈T1低信号，T2高信号4、泪腺泪腺位于眼眶外上象限的泪腺窝中，分为眶部和睑部T1、T2中等信号，增强后明显强化5、眶内脂肪肌锥将眶内脂肪分为中央区和周围区（眼肌与眶骨膜之间）脂肪内含有纤维间隔脂肪抑制序列：纤维间隔呈中等信号脂肪组织呈低信号三、眼眶病变概述（1）眼球病变眼前段疾病：眼表疾病—结膜皮样脂肪瘤虹膜睫状体病—睫状体黑色素瘤眼底疾病：视网膜及玻璃体病—视网膜脱离、视网膜母细胞瘤、牵牛花综合症、PHPV、Coats病脉络膜—黑色素瘤、骨瘤后巩膜葡萄肿眼内转移癌眼球外伤、眼球破裂、异物？图示MRI轴位T2WI、T1WI序列,冠状位T2WI，矢状位T2WI脂肪抑制序列，箭头示左眼环颞侧缘见新月形短T1、长T2信号影，脂肪抑制序列呈低信号，诊断结膜脂肪瘤。图示MRI轴位T2WI、T1WI序列,冠状位T2WI，矢状位T2WI脂肪抑制序列，箭头示左眼球眼球后缘花瓣状长T1、长T2信号影，向玻璃体腔突出，符合典型视网膜脱离表现。脉络膜黑色素瘤•成人眼部最常见的恶性肿瘤•早期可无临床症状。由于肿瘤发生的部位和程度不同，可能出现不同程度的视物遮挡感、视物变形、视力下降、眼痛及视力丧失等临床表现•眼部检查可见视网膜下灰黑色肿物，可能伴有渗出性视网膜脱离或继发性青光眼。•T1WI呈高或等信号,T2WI呈低信号(黑色素是一种顺磁性物质,具有缩短T1和T2弛豫时间的作用)•睫状体黑色素瘤--恶性黑色素瘤细胞于睫状体基质内形成的肿物。•鉴别诊断：脉络膜血管瘤、脉络膜转移癌、脉络膜下积液、出血图示MRI轴位T2WI、T1WI序列,冠状位T2WI，矢状位T1WI序列，箭头示左眼球睫状体内侧缘见类圆形占位性病变，呈稍短T1、稍长T2信号，术后病理睫状体黑色素瘤。脉络膜黑色素瘤图示MRI轴位T2WI、T1WI序列,矢状位T2WI序列，轴位T1WI增强扫描，左箭头示眼球鼻侧见隆起性病变，呈短T1、短T2信号，增强扫描呈稍高信号。图示MRI轴位、冠状位、矢状位增强T1WI序列，箭头示左眼球内肿块动态增强扫描呈轻度强化，结合短T1、短T2信号表现，诊断脉络膜黑色素瘤，术后病理证实。后巩膜葡萄肿图示MRI轴位T2WI、T1WI序列,箭头示右眼环后极部限局性膨出改变，可符合后巩膜葡萄肿表现。视网膜母细胞瘤Rb•婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤，多于3岁以内发病•早期不易被发现。肿瘤发展到眼底后极，经瞳孔可见黄白色反光（白瞳症）。•CT及增强磁共振提示眼内或眶内实质性占位样病灶。CT对钙化斑和眶骨受侵更敏感。发现肿块内钙化是诊断视网膜母细胞瘤的最主要证据，文献报道，钙化达80％以上。•Rb在T1WI上信号高于玻璃体，T2WI信号低于玻璃体，增强扫描呈明显不均匀强化。3岁患儿，MRI示轴位T2WI、T1WI序列,增强扫描轴位、冠状位T1WI序列，箭头示左眼球颞侧限局性隆起性病变，呈等T1、稍长T2信号,增强扫描明显强化。视网膜母细胞瘤CT轴位箭头示左眼球内肿块内部伴有小钙化影，术后证实视网膜母细胞瘤。永存玻璃体增殖症PHPV•胚胎原始玻璃体动脉未退化或并发增殖所致，表现为视盘与玻璃体之间的原始玻璃体纤维和血管残余物增殖，并牵拉视网膜致网脱•多单眼发病：白瞳和不能矫正的视力下降、伴小眼球、白内障诊断要点：•小眼球•晶体后三角形略高密度或MRI纤维血管性增殖物与残余的玻璃体管相连，二者形成“高脚酒杯”形，增强后强化•常合并网脱PHPV牵牛花综合症•是一种少见的先天性视乳头发育不全性疾病。多为单眼发病，视力明显减退，可伴有小眼球、脉络膜缺损、斜视或其他先天性眼部异常等。•CT、MRI平扫可显示视盘扩大，眼环后极部漏斗状扩大，视神经附着处变薄，视神经明显增粗,内部为低密度区,与玻璃体相连。同时可能存在颅底脑膨出、胼胝体发育不全等。玻璃体向眼球后部呈限局性突出，突出部位的大小、形态表现不同，CT呈等密度，MRI表现为与玻璃体相同的长T1长T2信号。牵牛花综合征女性患者临床诊断牵牛花综合征，箭头示CT轴位、冠状位、矢状位、VR容积成像，右侧小眼球、眼环后部限局性突出、先天小眼裂，符合牵牛花综合征诊断。脉络膜骨瘤（骨化、脉络膜钙化）图示CT软组织及骨窗，箭头示右眼环后部见一小骨性高密度影。特征性的CT表现:眼球后极部眼环上圆形或弧形光滑锐利的致密影,既不突向玻璃体,也不向球后发展。眼球开放伤眼球破裂图示CT软组织窗及骨窗,箭头示右眼球破裂伤，右眼球变小，形态不规则，其内见斑片状高密度出血影。图示MRI轴位T2WI、T1WI序列、T2FLAIR，矢状位T2WI序列，箭头示右侧眼球破裂伤，右眼球变小，形态不规则，其内信号混杂。眶壁骨折图示CT冠状位及轴位骨窗、VR容积成像，箭头示左眼眶外侧壁、下壁多发骨折。图示CT冠状位，箭头示左眼眶内、外、上、下壁多发骨折。图示CT冠状位骨窗，箭头示右侧视神经管上壁骨折，MRI示T2WI脂肪抑制序列右侧视神经管内段挫伤。MRI视神经3D成像眼内异物图示CT轴位、冠状位、矢状位，箭头示左眼球内金属异物。三、眼眶病变概述（2）眼外肌病变甲状腺相关眼病、眼外肌炎肌锥内病变：炎性假瘤、海绵状血管瘤、神经鞘瘤、视神经脑膜瘤、视神经胶质瘤、视神经炎、淋巴增生性病变肌锥外病变：皮样囊肿、血肿、脑膜瘤泪器疾病：泪腺区病变：泪腺脱垂、泪腺炎、囊肿、皮样囊肿、混合瘤、泪腺腺样囊性癌、泪囊及泪道病变其他：海绵窦病变、累及视交叉病变眼外肌病变甲状腺相关眼病•主要累及眼眶组织，发病机制尚不清楚。本病与全身内分泌系统的功能密切相关。不同人群、病变的不同时期，可表现出甲状腺内分泌轴的异常，均具有相似的眼眶病变。•本病以上眼睑退缩、迟落和瞬目反射减少，单或双眼球进行性突出，眼肌活动受限，严重者出现复视或斜视等一系列有眼肌肌腹肥大引起的病变。重者出现视力下降或丧失、暴露性角膜炎等。甲状腺相关眼病•在影像学检查方面：•病变眼外肌水肿、炎性细胞浸润、脂肪细胞增多等在CT上表现为密度的改变，通过测量CT值，反映组织密度的差异，来判断组织的不同成分改变。•MRI上T2WI信号有所改变，MRI动态增强扫描通过眼外肌的强化速度及程度，来评价眼外肌微循环的变化，从而检测眼外肌病变的活动期、非活动期。MRI优于CT。•临床诊断要点：1.甲状腺功能异常。2.眼球突出。3.神经功能障碍。4.CT或MRI可见眼外肌受累。甲状腺相关眼病图示MRI轴位T2WI、T1WI序列、冠状位、矢状位T2WI脂肪抑制序列，双侧眼外肌（眼上肌群、外直肌、下直肌、內直肌）多发增粗，伴T2WI序列信号增高，符合甲状腺相关眼病改变。眼外肌炎•为非特异性眼眶炎性假瘤的一种亚型，按病程可分为急性、亚急性和慢性。•单条或多条眼外肌肥厚，特征性改变是肌肉止点明显充血、肥厚，可以与甲状腺相关免疫性眼眶病变鉴别。•常见症状为不同程度的眼球突出，眼球运动障碍、复视，眶区疼痛，部分患者上睑下垂，后期肌肉纤维化后双眼眼球固定在不同眼位。•CT扫描见眼外肌条状不规则增粗，多累及肌腱，也可累及肌腹，MRI检查既可以观察形态异常，也可以判断眼外肌的信号改变情况，T2WI序列信号增高，脂肪抑制序列病变信号改变较明显，优于CT检查。眼外肌炎图示MRI轴位T2WI、T1WI序列、冠状位、矢状位T1WI增强扫描，右眼下直肌明显增粗，增强扫描明显强化，伴临近眶内脂肪不规则强化，符合眼外肌炎性病变，治疗后明显缓解。肌锥内病变炎性假瘤•属眼眶非特异性炎症，多累及成年人；可单眼或双眼发病。•按组织学分型分为淋巴细胞浸润型、纤维组织增生型和混合型。•按侵犯部位可分为肌炎、泪腺炎、视神经周围炎、弥漫性眼眶炎症、眼眶炎性肿块。•常见的症状包括眶周疼痛、视力减退、眼球突出和移位、眼球运动障碍和复视、眼眶充血和水肿以及眶周触及肿块等。•CT肿块型炎性假瘤显示眼眶脂肪内等密度、不规则形、分叶状或者多个占位病变，边界不清楚，不整齐，密度不均匀。肌炎型炎性假瘤显示眼外肌肥厚。泪腺炎型炎性假瘤显示泪腺呈杏核状或椭圆形增大。•MRI病变形态同CT，信号强度则根据病理组织学分型而不同。MRI检查对于巩膜周围炎型、视神经鞘炎型及眶膈前炎型病变结构的显示优于CT，根据炎性假瘤的不同发展阶段表现为不同信号，急性浸润型炎性假瘤T1WI呈低信号,T2WI呈高信号,增强扫描强化明显，慢性硬化型炎性假瘤，T1WI和T2WI均呈低信号。炎性假瘤图示MRI右眼眶炎性假瘤，箭头示轴位T2WI序列眼球后方肌锥内病变边界不清，呈不均匀高低混杂信号，T1WI序列呈稍低信号，病变向眶尖侵及。图示MRI右眼眶炎性假瘤，轴位、冠状位、矢状位T1WI增强扫描序列病变位于肌锥内间隙，增强扫描明显不均匀强化，包绕视神经，周围渗出明显。海绵状血管瘤•是成年人最常见的原发于眼眶的良性肿瘤。多见于成年女性，发生于一侧眼眶者多。临床表现为缓慢、渐进性眼球突出。•临床诊断要点：•常规采用水平CT扫描，呈等密度，MRI检查可以清晰显示瘤体与眼眶眼外肌及视神经的关系，在T1WI像上与眼外肌相比呈等信号或稍低信号，T2WI像上与眼外肌相比呈明显高信号，增强扫描呈“渐进充填型”强化,具有诊断特异性。海绵状血管瘤图示MRI左眼眶海绵状血管瘤，轴位T2