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多重耐药菌（MDRO)预防与控制主要内容MDRO概念卫生部关于MDRO相关文件三甲”MDRO☆核心条款本院MDRO监测与分析MDRO多部门协作机制MDRO预防与控制措施MDRO概念•多重耐药菌（MDRO）:是指细菌同时对三类或三类以上(每类中至少1种或1种以上)结构不同、作用机制不同的抗菌药物不敏感（包括中敏和耐药）•三类:是指β-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等这些大类中的三类，而不是每一类中的三种，如只有对一代头孢、二代头孢、青霉素都耐药就不算MDRO，只能算对β-内酰胺类耐药。•泛耐药菌（XDR）:对除了1~2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物（每类中至少有1种或1种以上）不敏感（包括中敏和耐药）。也就是只对1~2类抗菌药物敏感。•全耐药（PDR）：对所有抗菌药物种类中的所有药物均不敏感（包括中敏和耐药）。卫生部关于MDRO相关文件•卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发〔2008〕130号一、重视和加强多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施消毒隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二ＯＯ八年六月二十七日卫生部关于MDRO相关文件卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知卫办医政发〔2011〕5号一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理。（二）加强重点环节管理。（三）加大人员培训力度。二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生。（二）严格实施隔离措施。（三）遵守无菌技术操作规程。（四）加强清洁和消毒工作。三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作。（二）提高临床微生物实验室的检测能力。多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南需检测目标菌•耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）•耐万古霉素肠球菌（VRE）•产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌•耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]）•耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）•多重/泛耐药的铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）•多重耐药的结核分枝杆菌三级综合医院评审标准实施细则“核心条款”★4．20．5．1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）【Ｃ】1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3．根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4．有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）的控制措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。2．有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。2．医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。三级综合医院评审标准实施细则“核心条款”★4．20．5．2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★）【Ｃ】1．有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2．微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。2．各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2．至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。三级综合医院评审标准实施细则“核心条款”★4．20．5．3有预防多重耐药感染措施培训。（★）【Ｃ】对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。【Ａ】符合“Ｂ”，并除达到“Ｂ”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。我院MDRO目标性监测方案•各科对感染患者和可疑感染患者要做到有样必采，及时做细菌培养、鉴定并对其抗菌药物敏感性、耐药模式进行检测。•微生物实验室给感染管理科留报告单一份，感染管理科每日到微生物实验室取目标菌阳性报告单，对目标菌阳性感染患者进行登记，向患者所在科室发消毒隔离通知并指导消毒隔离措施实施。我院MDRO目标性监测方案•微生物实验室、医院感染管理科及药学部每季度联合向全院发布病原菌流行和耐药变迁分析报告。•医院感染管理科每季度对目标菌监测情况及耐药情况进行汇总和反馈。我院2012年检出前五位多重耐药菌及医院感染前五位多重耐药菌MDRO检出例数（医院感染例数）排序医院感染排序产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌101例（30例）第一位第一位泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）80例(24例)第二位第三位产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的肺炎克雷白菌71例(20例)第三位第四位耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）47例(28例)第四位第二位泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA）15例(8例)第五位第五位•大肠埃希菌对抗菌药物敏感性分析0102030405060708090100阿米卡星氨曲南氨苄西林氨苄西林/舒巴坦环丙沙星美罗培南庆大霉素三甲氧苄氨嘧啶+磺胺甲异恶唑泰能头孢曲松头孢他啶头孢替坦头孢呋辛钠头孢呋辛脂头孢吡肟头孢唑啉妥布霉素左氧氟沙星呋喃妥因哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦大肠埃希菌对抗菌药物敏感性分析020406080100120阿米卡星阿莫西林/棒酸氨苄西林氨苄西林/舒巴坦氨曲南呋喃妥因复方新诺明环丙沙星美罗培南美满霉素诺氟沙星哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦庆大霉素四环素头孢吡肟头孢呋辛头孢曲松头孢噻肟头孢噻肟/棒酸头孢他啶头孢他啶/棒酸头孢西丁头孢唑林亚胺培南左氧氟沙星金黄色葡萄球菌对抗菌药物敏感性分析051015202530354045苯唑西林红霉素环丙沙星利福平利奈唑胺氯洁霉素莫西沙星庆大霉素三甲氧苄氨嘧啶+磺胺甲异恶唑四环素替加环素万古霉素左氧氟沙星苄青霉素呋喃妥因喹奴普汀-达福普汀金黄色葡萄球菌对抗菌药物敏感性分析020406080100120阿莫西林/棒酸阿奇霉素苯唑西林呋喃妥因复方新诺明红霉素环丙沙星克拉霉素克林霉素拉氧头孢利福平利奈唑胺美罗培南美满霉素莫西沙星诺氟沙星哌拉西林/他唑巴坦青霉素庆大霉素四环素替考拉宁头孢呋辛头孢西丁头孢唑林万古霉素亚胺培南左氧氟沙星鲍曼不动杆菌对抗菌药物敏感性分析0102030405060708090阿米卡星氨曲南氨苄西林氨苄西林/舒巴坦环丙沙星美罗培南庆大霉素三甲氧苄氨嘧啶+磺胺甲异恶唑泰能头孢曲松头孢他啶头孢替坦头孢呋辛钠头孢呋辛脂头孢吡肟头孢唑啉妥布霉素左氧氟沙星呋喃妥因哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦鲍曼不动杆菌对抗菌药物敏感性分析020406080100120阿米卡星氨苄西林/舒巴坦多粘菌素B复方新诺明环丙沙星美罗培南美满霉素诺氟沙星哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦庆大霉素四环素头孢吡肟头孢曲松头孢噻肟头孢他啶亚胺培南左氧氟沙星2012年几种常见耐药菌敏感率＞80%抗菌药物耐药菌季度阿米卡星美罗培南亚胺培南头孢替坦哌拉西林/他唑巴坦呋喃妥因（用于泌尿系）多粘菌素B美满霉素复方新诺明1季度＋＋＋＋＋＋2季度＋＋＋＋＋3季度＋＋＋＋＋大肠埃希菌4季度＋＋＋＋1季度＋＋＋＋＋2季度＋＋＋＋3季度＋＋肺炎克雷白菌4季度＋＋1季度＋2季度＋3季度＋＋鲍曼不动杆菌4季度＋＋利奈唑胺替考拉宁万古霉素呋喃妥因美满霉素替加环素、复方新诺明1季度＋＋＋＋＋＋2季度＋＋＋＋＋3季度＋＋＋＋＋金黄色葡萄球菌4季度＋＋＋＋MDRO常见的感染部位呼吸道定植皮肤的定植血源性感染肺部感染尿路感染伤口的定植和感染耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于过多地使用抗生素，造成基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选。耐药菌传播增加：通过医护人员手及物品接触，在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播。16耐药是选择出来的敏感菌落中存在着自发的突变菌株药物治疗SandersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:792-800给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的相继死亡，突变菌株被选择出来在治疗过程中耐药成为主要感染菌耐药株的克隆在过去曾是敏感的菌落中生长21金葡菌耐药的变迁金葡菌青霉素1940s青霉素耐药金葡菌1950s甲氧西林1959甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)1960s，1970s万古霉素200620021990s万古霉素耐药肠球菌(VRE)1997万古霉素耐药金葡菌(VRSA)利奈唑胺（斯沃）万古霉素耐(药)量(MBC/MIC)万古霉素中耐金葡菌(VISA)200015细菌耐药的主要机制灭活酶产生抗生素靶位点改变孔蛋白改变细胞壁/膜通透性改变69（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。抗菌药物预警机制与干预措施“三甲”送检率•接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；•接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。•医院感染病例微生物送检率≥60%28第第三三代头孢菌素代头孢菌素过度使用后过度使用后的的选择作用选择作用G-G-G+G+产产ESBLESBL的的大肠杆菌，肺炎克雷大肠杆菌，肺炎克雷伯菌伯菌等等高产高产AMPCAMPC酶酶的的肠杆菌属菌，枸橼肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙雷氏菌等酸菌，沙雷氏菌等MRSAMRSA，，VREVRE，，PRPPRSP对第三代，及第对第三代，及第四代头孢菌素等四代头孢菌素等耐药耐药对第三代头孢菌素及对第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂耐药耐药碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素，碳青霉烯类抗生素，第四代头孢菌素第四代头孢菌素万古霉素万古霉素痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者易感者工作人员的手污染的设备多重耐药菌感染或定植的高危人群•※既往携带或感染了MDRO•※在MDRO感染率高的科室住院患者•※高龄患者、长期住院患者•※ICU、手术、插管或侵入性操作患者•※免疫抑制剂应用患者•※使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物患者•※应用呼吸机患者等造成MDRO感染危险因素•不合理使用抗菌药物•侵袭性操作未执行无菌技术操作规程•手卫生不到位•长期置管•免疫力低下•隔离不及时或未有效隔离•物品消毒不彻底或共用•患者周围的环境消毒不及时等MDRO感染的五大危害•※治疗费用增高•※治疗困难•※病死率高•※毒性可能增加•※医疗安全的质量降低MDRO与医院感染•MDRO已成为医院感染的重要病原菌，超过70%的医院感染由多重耐药菌引起。•MDRO与敏感菌株感染的临床表现一致，但可选的抗菌药物极为有限。•MDRO医院感染延长了住院时间、增加了治疗费用及病死率