1--新一轮等级医院评审迎评策略及创建程序

新一轮等级医院评审迎评策略及创建程序2015年10月提纲一、我国医院评审的历程二、新一轮等级医院评审标准类别及设计三、新一轮等级医院评审方法解读四、评审周期及形式五、评审结论的表达及不合格对医院的影响六、等级医院创建程序一、我国医院评审的历程第一周期：1989～1998年成绩：完成了医院的分级分类（三级九等）促进了卫生资源的合理配置构架起我国三级医疗服务体系在医疗机构监管方面积累了一定的经验问题：重硬件轻内涵——盲目攀比评审方法的不足——整台账、改病历等质量与安全出现严重滑坡1998年卫生部下达了暂停评审的通知一、我国医院评审的历程过渡时期：2005～2010年卫生部组织了医院管理年、医疗质量万里行、平安医院等活动成绩：在改善医疗服务、提高医疗质量上取得了一定的效果问题：对医院管理来说效果不佳，不能建立一种系统的长效机制一、我国医院评审的历程第二周期：2011年～卫生部启动了第二周期医院评审工作相继颁布了：《医院评审暂行办法》《三级综合医院评审标准（2011年版）》《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》《卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知》《二级综合医院评审标准（2012年版）》《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》等二、新一轮等级医院评审标准类别及设计标准设计在总结第一轮医院评审的基础上；在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设等一系列活动的基础上；在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上；在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上；借鉴国际医院评审标准和经验（JCI）；借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验。二、新一轮等级医院评审标准类别及设计标准类别一、基本标准项目适用于所有二、三级综合医院二、核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”。三、可选标准项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。如：高压氧仓、放疗科等二、新一轮等级医院评审标准类别及设计标准设置标准共设置7章73（69）节378（357）条标准与监测指标。第1-6章共67（63）节342（321）条636（583）款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二、三级综合医院实地评审。636（583）款标准中，“C”要达到580（525）个，其中“B”要达到386（350）个，“A”要达129（116）个,共计要达到的标准为1095（991）个条款方为合格（达标）按达标的点共要做到4055（3950）个。二、新一轮等级医院评审标准类别及设计结果表达Ａ-优秀国际先进要求，有持续改进的效果Ｂ-良好国内先进要求，有监管的效果Ｃ-合格国家的基本要求，有机制且能有效执行，要90-100％达到Ｄ-不合格低于国家标准；仅有制度或规章或流程，未执行Ｅ-不适用是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目二、新一轮等级医院评审标准类别及设计条款设计解读如：4.8.1.1.2即：章、节、条、款、点每“款”均包含A、B、C三级指标（达标指标），每级指标可有1～10项不等的评价要点具体评价时按“款”即每套ABC标准作为一个评价单位每“款”得不到C的即评价为“D”--不合格，不得分。二、新一轮等级医院评审标准类别及设计4.16.1.1.1第二位数字代表本章中的第几“节”第一位数字代表属于标准中的哪一“章”第三位数字代表本节中的第几“条”第四、第五位数字代表本节的第几“款”每一款分C、B、A三级指标，每一级指标包含1～10个不等的“点”。指标层次解释三、新一轮等级医院评审方法解读1、新一轮等级医院评审方法2、新一轮等级医院评审条款设计解读3、现场评审方式方法解读三、新一轮等级医院评审方法解读1、新一轮等级医院评审方法周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审，四年为1个周期。不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。三、新一轮等级医院评审方法解读周期性评审⑴书面评价⑵医疗信息统计评价⑶现场评价⑷社会评价三、新一轮等级医院评审方法解读⑴、书面评价评审申请材料：主要包括医院自评报告、申请书、汇报材料、统计信息等。地市级卫生行政部门的专项检查情况等，如抗生素、血透等专项检查。⑵、医疗信息统计评价医疗信息统计与卫生主管部门对接，可以了解和评价一个医院的医疗质量、技术水平、工作效率。三、新一轮等级医院评审方法解读⑶、现场评价现场评价是医院评审中的重要内容，也是评价标准是否在医院管理中落实到位的具体体现，是评审整体设计中的关键部分，往往这一部分实施的好坏，对评审结论至关重要。现场评价标准即卫计委二（三）级医院评审细则。⑷、社会评价地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；社会评价是现代医院管理内涵建设的一项重要内容，通过开展各种形式的社会评价，使医院通过提高病人和员工的满意度。三、新一轮等级医院评审方法解读2、新一轮等级医院评审条款设计解读①评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A----优秀，有持续改进，成效良好。B----良好，有监管有结果。C----合格，有机制且能有效执行。D----不合格，仅有制度或规章或流程，未执行E----不适用，是指卫生行政部门未批准、未开展的项目。如：二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）---E4．14．2．8根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药调配应符合规定。---E三、新一轮等级医院评审方法解读3、现场评审方式方法解读重点解读现场评审，现场评价占总体评价的70%,现场评审能够通过，医院的等级就可以确定新一轮等级医院现场评审方法⑴、文档审查⑵、引入追踪方法学进行评价⑶、遵循PDCA循环原理，将每一款标准分成“C”、“B”、“A”三个层次来体现，逐步递增，“C”是最基本要求，“B”是各项工作要有监管，“A”是持续改进要有成效。三、新一轮等级医院评审方法解读⑴、文档审查文档审查是看规范化的程度，即理论指导实践也是反映一个医院的水平和档次，因为标准化了才能谈得上规范化；再通过运行情况来评价，制定的制度执行了没有？做的工作有制度规定吗？⑵、引入追踪方法学进行评价定义：追踪方法学是近年来国际医院评价中出现的一种体现以病人为中心的评价方法，2004年由美国联合评审委员会（JCI）引入的一种新的评审方式，2006年正式成为JCI的评审方法。在JCI评审中广泛应用，并取得了很好的效果。三、新一轮等级医院评审方法解读追踪方法学概念：追踪方法学是一种关于过程管理的方法学，基本步骤包括：1、评审评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展及如何进行风险管理。2、以病人个案和个案追踪方式，实地访查一线人员及医院各部门工作的运行情况。三、新一轮等级医院评审方法解读个案追踪：通过对一个病人服务全过程，将涉及的各专业和科室整体服务的连贯性，注重制度与流程执行力的评审。以病人个体和个案追踪方式实地查访一线工作人员以及医院各部门的执行状况如：知情同意、患者参与医疗安全。系统追踪：选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行。以面谈及查阅文件方式看是否开展和如何进行系统和风险管理（如药物管理系统、感控、医疗安全、应急管理、设备维修、耗材管理系统的。三、新一轮等级医院评审方法解读个案追踪三、新一轮等级医院评审方法解读系统追踪：如：药物管理系统追踪评价1、药物的组织管理------药事管理委员会，人员构成，每年≥2次的会议记录。2、药品品种选择与采购------药品遴选制度、办法、程序，一年的工作记录。3、药品的储存与管理------储存、防火、防盗、防水等措施；特殊药品的储存与管理。三、新一轮等级医院评审方法解读4、医嘱与处方的审核------符合、《处方点评管理规定》。5、制剂、处方调配等静脉药物集中配制------符合《医院制剂许可管理》。6、处方给药、用药医嘱执行------给药时确认患者，使用至少两项识别标志，门诊发药、住院患者给药管理。7、监测药物安全------药品不良反应管理制度，临床药学监管等。三、新一轮等级医院评审方法解读以访谈及查阅文件方式看是否开展和如何进行系统和风险管理①院长访谈医疗质量和患者安全管理持续改进管理与绩效②科主任、主管医师、护士医疗质量和患者安全管理持续改进医院感染管理药事和药物临床应用追踪检查法的具体实施——系统追踪三、新一轮等级医院评审方法解读以病人个体和个案追踪方式实地查访一线工作人员以及医院各部门的执行状况如：知情同意、患者参与医疗安全抽住院患者、特定病种查诊治流程（含各类制度的执行情况，如:单病种管理、危急值报告流程、知情告知、涉及手术的相关检查、流程等追踪检查法的具体实施——个案追踪（科主任、主管医师、护士长、护士）通过访谈、追踪评价医院对评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）三、新一轮等级医院评审方法解读⑶、质量管理遵循PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求：凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、整改成效四、评审周期及形式四年为一个评审周期医院评审包括2种形式：周期性评审(占总评审分值的70%):书面评价、医疗信息、现场评价、社会评价不定期重点检查(占总评审分值的30%)专项检查如：抗生素、优质护理、血透、院感等五、评审结论的表达及不合格对医院的影响表述方式标准条款的性质结果Ａ-优秀国际先进要求，有持续改进的效果Ｂ-良好国内先进要求，有监管的效果Ｃ-合格国家的基本要求，有机制且能有效执行，要90·100％达到Ｄ-不合格低于国家标准；仅有制度或规章或流程，未执行Ｅ-不适用是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目评审条款结果判定方法五、评审结论的表达及不合格对医院的影响二（三）级医院评审等级结果：项目类别第一章至第六章基本标准其中，48（33）项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%≥100%≥60%≥10%48（33）项带“★”的为“核心条款”核心条款是为保证医院的医疗质量与患者安全，是最基本、最常用、必须做好的标准条款章节条款核心条款（★）三级医院二级医院三级医院二级医院三级医院二级医院三级医院二级医院第一章坚持医院公益性（医院功能任务）663127332943第二章医院服务883337384853第三章患者安全10102525262646第四章医疗质量安全管理与持续改进27231631413793222713第五章护理管理与质量持续改进553031535321第六章医院管理1111606010710567合计67633423216365834833五、评审结论的表达及不合格对医院的影响五、评审结论的表达及不合格对医院的影响636（583）款标准中，“C”要达到580（525）个，其中“B”要达到386（350）个，“A”要达129（116）个,共计要达到的标准为1095（991）个条款方为合格（达标）按达标的点共要做到4055（3950）个。核心条款48（33）款中，“C”要达到100%即48（33）个，其中“B”要达到70%即34（23）个，“A”要达到20%即10（7）个,核心条款共计要有达到的标准为92（63）个。核心条款具有“一票否决”的特性。五、评审结论的表达及不合格对医院的影响卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。再次评审结论分为乙等或者不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。六、等级医院创建程序医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。医院在