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1临床病例分析病例一：患者李××，男，45岁，8小时前谈话中后头部突然剧烈头痛，伴频繁呕吐5-6次，为胃内容物，急送医院，既往无特殊病史。查：Bp：150/90mmHg，精神差，痛苦面容(双手抱头)语言清晰，双瞳孔3mm，光反射灵敏。双眼活动不受限，双口角力差，伸舌正中，四肢活动有力(Ⅴ级)，双侧上、下肢腱反射适中，颈抵抗(+)，颏胸距3横指，双KernigSign(+)，双下肢病理反射(-)。辅助检查：血、尿、便常规，正常，ECG(-)问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗参考答案：一、诊断蛛网膜下腔出血二、诊断依据）1．定位：颈部抵抗，双克氏征(+)，为脑膜刺激征，提示为脑膜受累。2．定性：中年人，突然发病，有颅内压增高症状(头痛，呕吐)，有脑膜刺激征，无肢体瘫痪，提示为蛛网膜下腔出血。三、鉴别诊断1．脑出血22．脑膜炎四、辅助检查：1．腰穿脑脊液检查或头颅CT检查2．有条件做MRA，DSA五、治疗1．一般处理：绝对卧床，稳定2．止血及防止再出血。3．降低颅内压(甘露醇)4．防治动脉痉挛及脑梗死5．脑积水的治疗6．病因的治疗病例二：患者马××，女，73岁，2天前晨起发现不能说话，右半身不能活动,尿失禁一次,无呕吐。有糖尿病史30年，没有系统用药治疗。查体：Bp160/80mmHg，神志清，混合性失语,双眼球向左侧偏视(向右注视麻痹)，右侧鼻纹浅，余颅神经正常，右侧上、下肢肌力Ⅳ级，右侧腱反射活跃，右侧Babinski(+)，左下肢未引出病理反射。辅助检查：尿糖(++++)，血糖16.4mmol/L，ECG有心肌缺血表现。问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查3五、急性期治疗参考答案：一、诊断1．脑血栓形成2．糖尿病II型二、依据1．定位：右侧中枢性面瘫、偏瘫，混合性失语，注视麻痹，提示左侧大脑半球受累,为左侧颈内动脉系统供血分布区。2．定性：老年，晨起发现偏瘫、失语，有糖尿病史，应考虑脑血栓形成。三、鉴别诊断1．脑栓塞2．脑出血四、辅助检查头颅CT，MRI,PET,DSA。五、急性期治疗1．一般治疗2．溶栓治疗3．抗凝治疗4．降纤治疗5．抗血小板聚集药物:阿斯匹林6．脑保护剂治疗7．降颅压药物8．介入治疗49．卒中单元10．其他病例三：患者王××，女，41岁，1天前做家务事中突然左手抽搐，继之左口角，左上、下肢抽搐，2分钟后抽搐终止。又出现左侧上、下肢无力。既往史有风湿性心脏病25年，曾出现心律不齐。查体：Bp130/70mmHg，神清，语言欠清晰，左口角力弱，伸舌偏左，左上肢力0级，左下肢力0级，左Chaddock(+)，左侧下肢病理反射阳性，左半身痛觉减退。心前区可闻收缩期吹风样杂音，舒张期隆隆样杂音。心律不齐，双肺听诊清晰。辅助检查：ECG示心房纤颤问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、本病主要预防措施：参考答案：一、诊断1．脑栓塞2．症状性癫痫3．风湿性心脏病4．心房纤颤二、诊断依据：51．定位：左侧中枢性面瘫，舌瘫，偏瘫，提示右侧大脑半球病变，为右侧颈内动脉系统供血分布区。2，定性：有风心病，心房纤颤，突然发病，有神经系统定位体征，定性考虑脑栓塞。二、鉴别诊断1．脑血栓形成2．脑出血四、辅助检查头颅CT检查，MRI,脑脊液检查五、主要预防措施1．抗凝治疗2．抗血小板聚集治疗3．治疗原发病。