肝功和心肌酶项目的临床意义

肝功和心肌酶项目的临床意义肝功和心肌酶项目的临床意义肝功的临床意义◆肝脏的结构◆肝脏主要的生理功能◆肝疾病的生物化学变化◆肝功项目的临床意义心肌酶的临床意义◆CK及其同工酶◆LDH及其同工酶◆AST肝脏的结构和主要功能一、肝脏的结构双供应，双输出二、肝脏的主要生理功能代谢功能排泄功能（分泌胆汁酸、排泄胆色素)生物转化和解毒功能凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的清除等三、肝疾病的生物化学变化（一）物质代谢的变化蛋白质代谢的变化糖代谢的变化脂代谢的变化激素代谢的变化维生素代谢的变化三、肝疾病的生物化学变化（二）生物转化作用的变化（三）胆汁酸代谢及其异常胆汁酸是胆固醇代谢的主要产物，其主要作用是：促进脂类消化、促进脂类吸收、抑制胆固醇从胆汁中析出。胆汁酸代谢障碍：1、胆汁酸合成障碍2、胆汁酸向肠道排出障碍3、胆汁酸肝肠循环紊乱4、胆汁淤积四、肝功项目（一）血清酶学检查AST、ALT、ADA、ALP、GGT、CHE、MAO、AFU（二）血浆蛋白质代谢检查TP、ALB、A/G、PA、（三）胆红素代谢检查TBil、DBil、IBil（四）胆汁酸的测定TBA（五）肝纤维化的检查LN、HA、Ⅳ型胶原、Ⅲ型前胶原肽（一）血清酶测定1、丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）测定的临床意义1.1急性病毒性肝炎：ALT虽不特异，但是最敏感指标，其活性高低与临床病情轻重相平行。1.2慢性肝炎和脂肪肝：慢性迁延型肝炎ALT、AST轻度上升一般不超过正常人的3倍；慢性活动性肝炎，ALT多数升高至参考值3-5倍以上；如伴有肝坏死的ALT可升高到10倍以上；脂肪肝ALT可持续升高并伴有高脂血症。1.3肝硬化：肝硬化代偿期时ALT正常或轻度升高，但是失代偿期ALT可持续升高。（一）血清酶测定1.4原发性肝癌：ALT可正常或轻中度升高，提示可能并发肝坏死，预后严重。1.5胆道疾病：各种原因引起的胆道梗阻ALT中度升高，梗阻缓解后1-2周回复正常。1.6其他疾病：机体器官实质性损害时，ALT均可增高如急性心梗、右心功能不全、急性肾盂肾炎等。1.7m-AST：可协助判断肝实质性损害的严重程度。在临床上往往把ALT/AST的比值作为一个诊断指标和病情监测指标来看。（一）血清酶测定2、碱性磷酸酶（ALP）测定的临床意义2.1生理性升高：妊娠3个月时胎盘即可产生ALP，9个月的时候达到高峰，分娩后1个月恢复正常；绝经期后妇女血清ALP水平升高；新生儿、儿童、青少年骨骼生长期比成人高。2.2肝胆管梗阻的疾病，血清ALP水平均可升高。（一）血清酶测定2.2.1梗阻性黄疸2.2.2肝炎或肝硬化2.2.3原发或继发性肝癌2.2.4妊娠性肝内胆汁淤积：发生在妊娠3个月以后，分娩后两周恢复正常。2.3酒精性肝炎2.4骨骼系统病变：成骨细胞瘤、骨折恢复期、变形性骨炎等2.5肾移植后的最初3-4个月，主要是药物造成。2.6其他疾病：肢端肥大症、维生素D缺乏症、甲状旁腺功能亢进。（一）血清酶测定2.7碱性磷酸酶同工酶的检测对于肝内胆汁淤积性黄疸和肝外阻塞性黄疸、原发性或继发性肝癌具有鉴别诊断的意义。肝内胆管梗阻性疾病以ALP2的增高为主，ALP1升高主要见于肝外胆管梗阻。2.8ALP水平下降较罕见。3、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）测定的临床意义血清GGT升高主要见于胆汁淤积和肝内占位性病变；与ALP相比，其优点是骨病时不升高。3.1病毒性肝炎：血清GGT轻度升高，与ALT的变化平行。3.2原发性或继发性肝癌：GGT与AFP同样具有癌胚蛋白的性质，是反应肝内占位性病变。（一）血清酶测定3.3阻塞性黄疸：GGT是胆汁淤积、胆道梗阻最敏感的酶。其活性与阻塞的时间和程度相关。3.4急、慢性酒精性肝炎：GGT升高。3.5酒精中毒：GGT、ALT、AST、MCV、CDT为一组“酒精标记物”。3.6肝硬化：GGT升高与纤维化的程度的成正比。3.7其他疾病：SLE、糖尿病。3.8测定ALP、GGT有助于鉴别ALP的来源，GGT与ALP同时增高长源于肝脏疾病，而GGT正常，ALP升高则源于肝外疾病。（一）血清酶测定4、假性胆碱酯酶（pChE）测定的临床意义肝脏疾病：在病情严重的肝炎患者中，其pChE降低与肝病变化程度成正比，与血清ALB平行，慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝功能不全时pChE明显下降。4.1急性肝炎：无并发症的病毒性肝炎不会引起pChE水平下降，坏死性肝炎时pChE会随病情下降。4.2慢性肝炎：pChE的活性可以反映肝实质功能和蛋白的合成，主要在于监测。4.3肝硬化：pChE正常可以排除肝硬化，pChE水平常常较低，不适合作为肝硬化筛选指标。4.4肝癌、肝转移癌：pChE随肿瘤变化过程增长的程度下降。（一）血清酶测定4.5肝移植：移植后几天pChE快速增长。4.6肝病综合症：血清pChE水平升高。4.7遗传性血清pChE异常病、营养不良、有机磷中毒，血清pChE降低。4.8糖尿病、冠心病、肥胖、脂肪肝、甲亢和遗传性高pChE血症者，血清pChE水平均可升高。4.9口服雌激素和避孕药时，血清pChE可降低。（一）血清酶测定5、单胺氧化酶（MAO）测定的临床意义5.1急性肝炎时MAO活性大多正常，急性肝坏死型肝炎MAO活性明显升高，肝硬化时MAO比健康人升高3倍。5.2老年痴呆、帕金森病和抑郁症病人的血清和脑内MAO含量升高，且女性高于男性。6、腺苷脱氨酶（ADA）测定的临床意义6.1、肝脏疾病a、急性肝损伤：ADA紧轻、中度升高，且阳性率明显低于ALT、AST。仅有一定价值。b、慢性肝损伤：ADA在AH后期长高率大于ALT，其恢复正常时间与组织学恢复一致。慢性肝炎、肝硬化、肝癌时血清ADA活性显著升高，ALT在肝硬化时多数正常，因此ADA可做为慢性肝病筛选的指标；失代偿期肝硬化ADA活性明显高于代偿期肝硬化故也可判断慢性肝病的程度；慢性活动性肝炎ADA活性明显高于慢性迁延性肝炎，也可做为二者的鉴别。c、黄疸的鉴别：肝细胞性黄疸与阻塞性黄疸的ADA差别明显。（一）血清酶测定6.2免疫缺陷：重症联合免疫缺陷疾病（SCID）、获得性免疫缺陷综合症（AIDS）。6.3血液病a、慢性溶血患者的红细胞ADA活性明显升高，可高出正常人45-70倍，先天性再生障碍性贫血患者的红细胞ADA明显升高，可作为诊断指标之一。b、ALL时明显升高。红细胞ADA升高，血清中ADA活性增高，可作为鉴别诊断恶性血液病依据之一。6.4肿瘤：肿瘤患者的血液和组织内的ADA活性均升高。肺肿瘤ADA2活性升高，而肺结核患者ADA1活性升高，故ADA同工酶检测有助于两者的鉴别。（一）血清酶测定6.5脑膜炎的鉴别诊断6.6浆膜腔积液的鉴别诊断6.7伤寒与流行性出血热6.8结蹄组织病：SLE、系统性硬化症的血清中ADA均升高。7、α-L-岩藻糖苷酶（AFU）测定的临床意义动态观察对诊断原发性肝癌、估计预后和监测治疗效果有一定的意义，但是AFU在肝硬化、慢性肝炎和消化道出血时均轻度升高。对于原发性肝癌的诊断有较高的敏感性和特异性。（二）血浆蛋白质代谢的检查1、TP、ALB、A/G测定的临床意义1.1急性肝损伤早期或局灶行肝脏损伤等轻度肝损害时，ALB正常或轻度下降，而GLB可轻度升高，TP和A/G均可正常；晚期发生肝坏死，TP明显下降。1.2慢性肝病：慢性肝炎、肝硬化、肝癌等，肝实质细胞受损，常见白蛋白减少，球蛋白增加，A/G比值下降。A/G比值倒置提示肝功能严重损害。1.3肝外疾病：TP或ALB减少主要见于肾病综合症、大面积烧伤；球蛋白增加见于自身免疫性疾病SLE、多发性骨髓瘤等。（二）血浆蛋白质代谢的检查2、血清前白蛋白（PA）测定的临床意义PA是肝功能损害的敏感指标，早期肝炎患者血清PA降低，其他蛋白则在肝病的慢性期才出现改变；慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌、阻塞性黄疸均显著降低，急性肝炎、营养不良、慢性感染、晚期肿瘤血清PA均降低。（三）胆红素代谢测定的临床意义血清总胆红素（TBIL）、直接胆红素、间接胆红素测定的临床意义1、判断有无黄疸，高胆红素血症是临床黄疸的典型症状。2、根据胆红素的分类判断黄疸类型a、溶血性黄疸：TBIL、LBIL升高，见于溶血性贫血、大面积烧伤、疟疾、输血反应。b、阻塞性黄疸：TBIL、DBIL升高，见于胆石症、肿瘤。c、肝细胞性黄疸TBIL、DBIL、LBIL升高，见于急慢性病毒性肝炎、细菌性或寄生物性肝病、药物所致的肝实质性损伤、肝脏的原发性疾病。3、血清胆红素的生理降低：孕妇。（三）胆红素代谢测定的临床意义DBILLBIL正常人0-6.81.7-13.2溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸（四）胆汁酸测定的临床意义1、急性肝炎：TBA水平显著升高。2、慢性活性肝炎3、肝硬化4、酒精性肝病5、胆汁淤积综合症6、连续监测餐后TBA水平，可以观察急性肝炎是否转为慢性肝炎。餐后均比空腹高。7、TBA可作为鉴别溶血性黄疸或肝细胞性黄疸的指标8、肺心病急性期，在心衰、肝淤血时TBA升高。（五)关于肝纤维化检查的临床意义1、Ⅲ型前胶原氨基端肽(P-Ⅲ-P)：1.1连续监测血清P-Ⅲ-P水平对于判断肝纤维化的转归和观察抗纤维化的治疗有较大的价值。1.2对于原发性或转移性肝癌，血清P-Ⅲ-P水平均明显高于其他慢性肝病患者，故慢性肝炎患者出现血清P-Ⅲ-P水平持续异常，应警惕肝癌的可能性。1.3对于肝损害的患者血中P-Ⅲ-P浓度的动态观察更具有临床意义。（五)关于肝纤维化检查的临床意义2、Ⅳ型胶原：2.1急性肝炎时，肝细胞虽严重受损，但无结缔组织增生，故血清IV型胶原水平无明显增加。慢性肝炎、肝硬化、肝癌患者血清IV型胶原水平依次增加。2.2CL-Ⅳ/P-Ⅲ-P比值对于肝纤维化的预后有意，比值增大表示纤维降解占优势，减小表示纤维沉积占优势，比值变化不大说明肝病比较平稳。2.3升高见于其他疾病：大肠癌的恶性程度和淋巴转移有关；也可做为早期判断肾硬化并辅助治疗的一项指标；矽肺、视网膜的病变。（五)关于肝纤维化检查的临床意义3、层粘连蛋白（LN）：测定血清Ln的水平可反映肝窦的毛细胞血管化和汇管区纤维化的程度。肝硬化时血清LN明显升高。恶性肿瘤（乳腺癌、肺癌、胃癌、结肠癌）和结缔组织病明显升高。联合检测血清LN、HA、Ⅳ型胶原对判断慢性肝病或肝纤维化程度具有重要的意义。4、透明质酸（HA）：HA的水平是反映肝纤维化的敏感指标，也是反映肝脏功能的损害程度的指标。恶性肿瘤和结缔组织疾病等血清HA呈非特异性增加。肝纤维化、肝硬化患者的血清HA含量明显升高；肿瘤（肾肧细胞瘤、成纤维和网状细胞肉瘤、结蹄组织疾病等患者血清HA升高；遗传性疾病（Werner综合症、早衰综合症患者的血和尿中的HA达正常值10倍。（六）肝脏疾病检查项目的选择1、健康体检或探测有无肝病时，可选用血清ALT、病毒性肝炎的标记物，这样可发现病毒性肝炎或各种原因引起的肝细胞损伤。2、疑为急性肝炎或已初诊为该病者，可检查血清ALT、AST、胆汁酸、尿胆红素、尿胆原、病毒性肝炎的标记物；对慢性肝炎患者加查血清ALP、GGT、PCHE、TP、A/G比值及做血清蛋白电泳。（六）肝脏疾病检查项目的选择3、黄疸类型、程度鉴别，应检查血清总胆红素、血清直接胆红素、ALT、GGT、尿胆原、尿胆红素。4、考虑为原发性肝癌或转移性肝癌时，除做肝功能检查外，加测血清AFP、CEA、AFU。5、观察肝病患者肝纤维化情况：除检查一般肝功外，加测Ⅲ、Ⅳ型胶原、透明质酸、层粘连蛋白。二、心肌酶（一)肌酸激酶（CK）、同工酶及其亚型1、CK：是肌肉收缩市能量的直接来源，其广泛分布于全身，其中骨骼肌含量最高，其次是心机和脑组织。2、同工酶：CK-BB：主要存在于脑、前列腺、肠、肺。CK-MM：CK-MM1、CK-MM2、CK-MM3，主要存在于骨骼肌中。CK-MB：CK-MB0、CK-MB1、CK-MB2、CK-MB3；主要分布于心肌中。(一)肌酸激酶及同工酶的临床意义1、CK总活性升高1.1急性心肌梗死（AMI）1.2急性病毒性或风