历史建筑普查登记表

1包头市历史建筑普查登记表盟市旗县、市（区）编号：建筑名称建设年代是否经城市、旗县政府公布公布时间及文号建筑类别宅第民居□学堂书院□店铺作坊□名人故居□桥涵码头□堤坝渠堰□池塘井泉□重要历史事件和重要机构旧址□文化教育□医疗卫生□商业建筑□办公建筑□军事建筑□工业遗存□牌坊□宗教建筑□其他建筑□位置区，以东，以南，以西，以北；或旗（县、区）乡镇村占地面积（㎡）建筑面积（㎡）建筑高度（m）建筑层数层主体材料砖□石□木□水泥□混凝土□钢材□其他□现状使用状况商业□居住□办公□闲置□其它□建筑质量完好□基本完好□一般损坏□严重损坏□危险房屋□权属国有□集体□个人□其他□历史建筑特色价值概述（另附照片）总体布局和周边环境情况（图文）单体建筑和建筑风格特色（图文）其它特色价值（图文）填表人：年月日