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质控工作流程培训内容•质控手册填写及管理•质控检查流程及标准•需保存的资料质控手册包含内容•科室门诊病案质控；科室运行病案质控；科室终末病案质控；终末病案返修情况登记与质量分析；科室差错、投诉、纠纷、事故讨论记录；科室重要事件（活动）情况记录；科室安全自查表；核心制度登记目录；三级质控反馈等内容。•采取不定期抽查的方式检查评估手册，要求手册及时完成、内容真实。•科室每月底将当月质控手册上交到质控科并更换新手册，主管院长对上交的手册进行抽查，对反应的主要问题给以指导性意见。•手册的完成及回交情况纳入科室当月绩效考评。质控检查流程•质控员每月配合质控科进行一次全院质控检查，流程如下：•每周三下午2：00为检查时间。•每周三下午质控员于2：00以前在质控科集合，2：00正式分组开始检查。•由质控小组组长对检查内容进行核对、向科室负责人反馈检查结果。注释•周三下午能抽出时间的质控员•周三之前电话联系质量控制科（3221）•每人每月参与一次，时间90分钟左右，参与度计入绩效考核0.3分•不再张贴告示检查标准•分四个档次：•合格、缺陷、不合格、丙级运行病历检查项目说明•末次病程时间•未审签次数•有效知情告知•医嘱缺陷•用药专项检查•围手术期文书•其他内容末次病程时间•为防止判断标准不一致，统一记录末次病程时间，最后汇总做统一评判。原则上超过1周的均为不合格。未审签次数•未审签要记录次数，超过3次和均未审签的记为不合格•其他根据具体情况判断•在严格遵守制度的基础上体现人性化有效知情告知•单项否决•不合格+丙级病历•出现严重缺陷时扣考评分并处罚个人•有效知情同意已反复强调，而且在医疗纠纷处理时意义重大，因此必须给以严厉干预医嘱缺陷•医嘱执行中的缺陷和矛盾•如：医生开医嘱未签名，但护士已执行•医嘱中出现不当符号（Nacl）•时间矛盾等用药专项•违反常规的用药。•例：普食患者长期应用氨基酸•无菌手术长期大量应用高档抗菌素等围手术期文书•包括术者、麻醉者术前访视•术前小结、术前讨论（主持人审签）•术后连续3天病程•手术记录（有术者签名）其他•整洁度•涂刮•化验单粘贴、排序等病历相关内容。反馈的相关资料•每次运行病历检查均有反馈信息•手术运行病历•返修单•考评公式及得分结果•原则上应当较长时间保留，以便于科室工作进展的动态了解。如保留有困难，至少应保留至科室考评结束