历年典型冻凝事故事件学习

历年典型冻凝事故事件学习南一班蜡二伴热线冻凝事件一、事件经过2014年11月26日降温、降雪。南一班上头班，各岗位人员刚交接回到操作室正写记录。10：45左右南罐区生产调度杜国强在罐区巡检，现场检查发现78#处蜡二线伴热出口处无疏水器，且出口阀关闭，伴热线冻凝。用对讲机通知当班班长赵鹏。10:55赵鹏带班组人员吐尔地古丽、叶儿扎提到现场。确认57#到78#段蜡油二伴热线，进口是热的，出口线从管线保温出来到出口阀段冻凝，立即组织处理，因伴热线从高空管架垂到地面，18:10分，靠出口阀的平管段及能够得着的竖管段已经处理通，伴热线竖管段上部管线较高，班组够不到未处理，汇报杜国强。杜国强安排班组先将此管线另外一条线伴热开启（双伴热），将冻凝的伴热线进口错开，放尽伴热线内蒸汽，防止冻凝扩大。上报车间，2014.11.27日，组织南一班和车间小修班，10:45左右开始共同处理，12:20左右伴热线处理通，将此段伴热线空气吹扫防冻，进口法兰错开，备用。二、原因分析1、气温下降，班组岗位人员未引起足够重视，交接班、日常巡检不认真，未按照伴热线投用记录现场检查核对，仅凭经验检查，对本岗位伴热线不熟悉、不重视是此次事件发生的主要原因。2、班组对伴热线投用、停用状态检查不仔细，伴热线出口关闭，疏水器被拆走，运行情况变动未及时恢复，班组也未检查发现，伴热线投用检查班组和日常巡检的班组检查核对不仔细，是此次事件发生的重要原因。3、班长、调度对伴热线运行、检查、督促的力度不够，是此次事件发生的管理原因。三、防范措施1、在南罐区各岗位建立伴热线检查确认记录，把各岗位需检查的伴热线再次明确，要求岗位每点检查确认。2、依据伴热线投用记录安排班组，对南罐区各岗位伴热线逐一现场检查核对，检查有无类似问题。3、按制度对相关责任人落实考核。四、处理决定1、根据车间事故事件管理制度，按车间级通报责任事件考核。事件责任人：南一班内三操岗位吐尔地古丽扣50%月奖，当班班长赵鹏扣20%月奖，南区生产调度杜国强负管理责任，扣20%月奖。考核依据：独山子石化公司炼油厂储运联合车间安全管理制度3.1.42、发生车间通报的责任事件，扣责任班组南一班当月50%安全生产分。考核依据：独山子石化公司炼油厂储运联合车间安全管理制度3.1.93、南罐区五个班内三操岗位巡检不认真，对本岗位所属伴热线检查不认真，不仔细，造成多班次伴热线冻凝未发现，对明显隐患因巡检不认真而没有发现的责任人：南罐区五个班内三操岗位各扣20分。考核依据：独山子石化公司炼油厂储运联合车间经营管理制度3.4.3.3新区气化设施管线伴热冻凝事件12月19日新区五班和三班连续发生厂34路液态烃系统蒸汽伴热和气化设施高低压瓦斯线热水伴热冻凝无法处理通事件，具体情况如下：一、事件经过：2014年11月19日凌晨新区工艺五班下夜班，工艺三班上头班，交接班检查发现厂34路西侧液态烃线伴热疏水器温度偏低,班长李世新亲自现场确认并测温为76℃，进一步通过拆除放空阀堵头确认管线不通已经冻凝，联系下夜班班长杜春光以及班组部分人员到现场确认并设法处理，由于伴热处于高空管架上并且管线内无介质最终无法处理好，汇报车间也无法有效处理通。头班工艺三班在接班王尧现场检查时确认液化气气化设施高低压瓦斯线伴热正常，下班前孙庆武现场检查确认时发现伴热冻凝（伴热回水阀处于关闭状态），随后班长李世新组织人力积极进行处理，但是由于部分伴热处于近10米高管架上，没有作业平台，无法确认和处理通，最终放弃处理，汇报车间后只能对管线低点末端增加临时伴热进行防冻处理。二、原因分析：（一）直接原因：当班巡检不认真，责任心差，未能及时发现伴热冻凝和现场伴热运行异常是此次伴热冻凝的直接原因。（二）间接原因：高低压瓦斯线伴热存在误操作可能性，并且是班组内部巡检发现并组织了处理和后续增加临时伴热防冻工作，只是受到各种客观原因影响无法自行解决处理。（三）管理原因：车间和班组在系统线以及液化气气化设施等偏远部位巡检、管理存在一些漏洞，系统线巡检方案不完善，巡检频次以及管理要求低标准，部分人员对伴热巡检判断知识和经验不足，不能及时发现异常；气化设施巡检监控力量不足，班长对偏远岗位的监督抽查不足，班组岗位交接班及日常巡检不到位，加上管线处于高空无论是班组还是车间均无有效手段将冻凝伴热处理通。三、纠防措施：（一）立即将此次伴热冻凝事件通报到车间全体员工，从中吸取教训，举一反三，结合车间冬季百安活动，查找目前系统线以及车间防冻管理中存在的不足之处，落实车间防冻防凝工作，确保罐区生产平稳运行。（二）对车间系统线巡检管理方案进行修订和细化，指定专人负责并每天亲自巡检抽查，另外让新区班长/运行工程师参与系统线巡检抽查，具体内容见系统线巡检管理方案。四、考核处理本次伴热冻凝事件发生在“百安”期间，结合事件发生的各种原因综合考虑，按照车间通报的责任事件考核，本着“四不放过”和吸取教训原则，依据车间考核制度3.1.4条款（事件已经发生，但是达不到炼油厂事件，但是对车间安全生产和平稳操作造成很大影响，且事件发生的原因存在有“三违”行为，存在有责任心不强，失职行为的按照车间级事件进行考核。车间通报的责任事件，扣责任者50%月奖，扣班组长20%月奖，责任人为干部扣责任干部50%月奖；扣负直接管理责任的专业干部20％月奖，扣相关责任干部10％月奖，扣车间主管领导10％月奖。未尽事宜由车间领导班子集体讨论确定的事件），对新区工艺五班系统线巡线人员木哈米提扣50%月奖，扣班长杜春光20%月奖，对新区工艺三班气化设施巡检人员王尧、孙庆武扣50%月奖，扣班长李世新20%月奖，扣区域负责管理干部克地尔江、曹晓军和新区负责干部李星海各20%月奖，车间主管领导李运凯20%月奖，班组安全分、达标和流动红旗等评比考核按照车间相关管理制度同步进行考核。新区工艺二班巡检不认真，造成伴热线循环不畅一、事件经过2014年11月26日凌晨新区工艺二班下二班，工艺五班上夜班，成品岗位李文燕接班检查发现成品罐区加温房温度低报，冷凝水主线是凉的，还有T-112#-119#脱水包伴热温度较低，可能已经冻凝，于是就通过对讲机通知班长，由于当时时间已过3点，上个班的人已经坐班车走了，给工艺二班侯江涛打电话说是生病发烧身体非常不舒服，有事先找班组运行工程师兼成品岗位人员王进，于是杜春光在4:10分就给王进打电话通知他罐区冷凝水线和T-112-119脱水包伴热线可能冻凝，洒雪化得特别慢，要求下来处理。王进说这两条伴热线和抽罐底是一条伴热线，抽罐底伴热在伴热站处是热的，洒雪虽然化得慢点但不会冻，认为没有冻凝帮忙接胶管放放水就可以好；白天成品罐区停过主蒸汽和冷凝水线查漏检修漏点，二班才开启投用时间不长可能还没有完全循环起来，因此冷凝水主线温度较低应该不会冻凝，不愿下来处理；同时认为交接班提出问题的时间的稍微晚了些。于是杜春光转告班员，班员说还未检查完，过后可以进一步确认和帮忙处理。4:11分，杜春光再次给侯江涛打电话，侯江涛由于怕吵到家人休息之前已经把手机调成了振动，因为当时已经睡着没听到电话响。杜春光在无法解决处理此事的情况下只能汇报车间当天值班干部豆伟江，并安排班组人员接班检查完后详细排查原因并接临时胶管放空排凝处理，于6点半左右将冷凝水主线内凉水全部排放完毕处理正常；由于时间和人员关系T-112脱水包伴热未能进行彻底处理。早上曹晓军、李星海现场确认T-112-119脱水包伴热也未冻凝，接临时胶管排污处理后将伴热线内积存的油污和黑水排放干净后伴热恢复正常温度。二、原因分析：（一）直接原因：工艺二班（上二班）成品岗位操作工王进、马尊忠巡检不认真，责任心差，发现T-112-119脱水包伴热温度较低以及罐区冷凝水主线投用后温度上升缓慢未能及时排查和分析原因并及时进行排污、排凝处理，并且夜班检查发现界区蒸汽和冷凝水系统阀开度均较小(刚投用时为了避免水击必须适当控制)，是造成冷凝水线和脱水包伴热差点冻凝的直接原因。（二）间接原因：车间交接班制度落实不到位，车间冬季防冻检查要求罐区内伴热系统在1小时内检查发现问题算作上个班，由于工艺五班岗位人员一人休假，李文燕交接班检查较慢，直到近4点才接班巡检发现这2处防冻问题，超过了之前车间要求的交接班时间节点，进而造成班组在交接班出现问题后出现扯皮现象。罐区冷凝水线在头班进行停汽查漏消漏处理，二班接班时才开启投用，为了避免管线水击阀门开度无法全开，造成循环量小，管线置换升温缓慢，工艺二班没有认真检查判断；热水系统含油严重，部分加温、伴热频繁出现积油造成伴热循环不畅温度较低，需要及时进行排污处理，加大了检查判断和处理难度，造成接班人员不愿处理，下班人员不愿回来解决的扯皮问题。（三）管理原因：班组岗位人员在气温进一步下降后防冻凝意识未能完全转变，防冻防凝措施落实不到位，不彻底，岗位部分人员冬季操作知识和经验欠缺，不能快速准确判断是否冻凝，在班组管理和车间防冻凝方案学习、操作上存在一些漏洞，班长对偏远岗位的监督抽查不足，班组岗位交接班及日常巡检不到位，对出现伴热运行异常情况处置意识和能力较差。三、纠防措施：（一）立即将此次伴热冻凝虚惊事件通报到车间全体员工，从中吸取教训，举一反三，结合车间冬季百安活动，落实车间防冻防凝工作，确保罐区生产平稳运行。（二）区域管理人员加强对班组交接班制度执行检查，严格界定交接班职责，认真落实车间巡检管理制度和防冻凝方案要求，加大抽查和考核力度。（三）对各岗位重点防冻检查部位以及操作、管理要求进行整理并组织班组岗位人员学习掌握，提高员工岗位防冻检查和防冻处置能力。认真执行热水系统定期排污处理方案要求，对检查发现含油严重或者循环不畅、温度较低的加温、伴热系统及时组织人员进行排污处理。（四）没有特殊情况，班组人员不在批准3天以上各类长假，目前休假和监护抽调人员尽快返回班组，确保各岗位人员数量、操作技术水平和保持岗位操作人员相对固定。四、考核处理（一）结合事件发生的各种原因综合考虑，按照车间通报的虚惊事件（责任事件）考核，虽然管线没有完全冻凝，但是整个检查和交接班过程中车间各项制度执行落实不到位，本着“四不放过”和吸取教训原则，依据车间考核制度3.1.4条款（事件已经发生，但是达不到炼油厂事件，但是对车间安全生产和平稳操作造成很大影响，且事件发生的原因存在有“三违”行为，存在有责任心不强，失职行为的按照车间级事件进行考核。车间通报的责任事件，扣责任者50%月奖，扣班组长20%月奖，责任人为干部扣责任干部50%月奖；扣负直接管理责任的专业干部20％月奖，扣相关责任干部10％月奖，扣车间主管领导10％月奖。未尽事宜由车间领导班子集体讨论确定的事件），对新区工艺二班成品调合外五操岗位王进扣50%月奖，扣班长侯江涛20%月奖，扣区域负责管理干部李星海20%月奖，班组安全分、达标和流动红旗不在进行考核。（二）工艺五班接班检查认真及时发现冷凝水线和T-112-119脱水包伴热温度低可能冻凝的隐患问题，虽然未能严格执行车间交接班管理制度相关要求在规定接班时间内检查发现和提出问题，但是积极组织人员进行排凝防冻处理，没有造成事件进一步扩大，不在追究责任，按照车间生产运行管理制度3.5.2（防冻原则p.当班发现的问题并处理且不影响生产，对当班不考核，重要问题可以考虑给予嘉奖，每个问题加5分。当班发现明显不是一个班可以冻凝的问题，要给予重奖，每个问题加20分。）给予工艺五班嘉奖20分。石油苯线伴热线冻凝事件经过：2012年11月火车装油班石油苯线伴热线冻凝。造成主线冻结憋压管线破裂。事件原因：班组检查不细，未按要求对有回水的热水伴热线中部进行检查只检查了两端，误认为伴热线畅通。整改和防范措施：对有回水的热水伴热线，必须对中间部位检查，确认伴热线畅通。自动化栈桥暖汽管线冻凝事件经过：2005年12月5日早上，9点30分，接班检查发现自动化栈桥暖汽管线冻凝。事件原因：物的不安全状态管理缺陷。整改和防范措施：1、