搜索
复习题案例分析：患者，男性，36岁。咽痛明显，伴异物堵塞感、气促1小时急症。入院前1小时，即晚11时睡眠中突发明显咽痛，吞咽时加重，伴咽喉部异物阻塞感，饮水时明显。同时渐感气促，不能平躺，剧烈活动后自觉呼吸费力，伴畏寒、发热，无声嘶、咳嗽。近2天“感冒”。检查：体温：39℃，咽部轻度充血，扁桃体轻度充血，无肿大。诊断为什么病？为明确诊断需进一步做哪些检查？第三节喉部疾病•急性会厌炎•急性喉炎•喉阻塞急性会厌炎（Acuteepiglottitis）主要内容•定义•病因•病理•临床表现•治疗措施•护理程序•健康教育•喉larynx•在颈前正中，舌骨下•上通喉咽，下接气管•下呼吸道门户喉的位置喉larynx喉部矢状剖面观舌面组织疏松标本会厌软骨后面观示意图侧面观急性会厌炎会厌软骨成人型会厌婴儿型会厌卷叶状会厌形态纤维镜下会厌上面观喉腔从喉口到环状软骨下缘以声带为界分三区急性会厌炎（Acuteepiglottitis）又称急性声门上喉炎，以会厌舌面为主的喉粘膜急性炎症。病情进展迅速，多数患者经及时治疗可获得痊愈，少数病情凶险，很快窒息，死亡率较高。定义1．感染最主要的原因。致病菌有乙型流感杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌等，也可与病毒混合感染2．变态反应3．其他异物、创伤、吸入有毒气体、误咽化学物质及放射线损伤均可引起会厌的急性炎症病因1.全身症状·重症者多有发热、寒战、痛、乏力、周身不适、食欲减退等症状2.局部症状·咽部疼痛·吞咽困难·发音含糊（无声音嘶哑）临床表现3.呼吸困难多在发病24小时内出现，当会厌高度肿胀，声门变小，粘痰阻塞时，出现吸气性呼吸困难，伴有吸气性喉鸣重症者呼吸困难出现早，进展迅速，数小时内可以引起窒息可出现三凹征，即呼吸时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显向下凹陷临床表现辅助检查1．间接喉镜检查可见充血、肿大的会厌，即可诊断为急性会厌炎原则：保持呼吸道通畅、控制感染•抗感染：足量有效抗生素和糖皮质激素•气管切开术：严重呼吸困难，保守治疗无效者•支持和对症治疗：吸氧，静脉补液，切开排脓等治疗措施护理诊断1．疼痛与会厌炎症引起充血肿胀有关2．体温过高与会厌感染引起炎症反应有关3．有窒息的危险与会厌高度肿胀阻塞呼吸道有关4．知识缺乏与缺乏喉部炎症防治常识有关5．潜在并发症：感染中毒性休克、窒息•一般护理•病情观察及护理•用药护理•并发症的护理护理措施护理措施1．一般护理（1）饮食护理宜清淡为主，应选择营养丰富的全流或半流饮食，不可进粗硬及刺激性食物（2）口腔护理护理措施2．病情观察及护理（1）观察病人局部疼痛、红肿情况；注意病人有无体温升高，若升高可给予物理降温（2）观察病人呼吸状况，必要时吸氧。对呼吸困难者，应做好气管切开术的准备，以免病人发生窒息（3）观察病人吸氧及应用抗生素、激素治疗的效果护理措施3．用药护理•遵医嘱给予抗生素、抗病毒药、解热镇痛类药物，观察药物是否安全、有效以及是否出现副作用•抗生素疗程足够，不宜过早停药，以免发生并发症护理措施4．并发症的护理：预防窒息•按医嘱及时给予足量的抗生素和激素类药物•密切观察病人的呼吸形态，有无呼吸困难、三凹征、喉喘鸣等喉阻塞症状•必要时吸氧、监测血氧饱和度，并做好气管切开术术前准备•气管切开者按气管切开术后护理定义•急性喉炎•是喉粘膜的急性卡他性炎症。•好发于冬春季节，是一种常见的呼吸道感染性疾病流行病学特征：•为呼吸道常见急性感染性疾病之一•常继发于急性鼻炎和急性咽炎•性别男性发病率高，小儿病情较严重•季节性冬春两季•1.感染：多发生于伤风感冒后，先有病毒入侵，后继发细菌感染•2.职业因素：（1）用声过度：说话过多，大声喊叫，剧烈久咳等。（2）吸入过多的生产性粉尘，有害气体•3.外伤：异物或检查器械损伤•4.诱发因素：烟酒过多、受凉、疲劳致机体抵抗力降低病因临床表现•1．声音嘶哑初起声嘶多不严重，但很快声嘶加重，甚至可失音。声音嘶哑为急性喉炎的主要症状。•2．发热早期即可出现。患儿畏寒、发热等全身症状较成年病人为重。•3.咳嗽、咳痰。•全身症状：畏寒、发热、乏力等检查•间接喉镜和纤维喉镜：喉粘膜弥漫性充血水肿，以声带明显正常声带正常声带急性喉炎急性喉炎诊断•根据病史、临床表现及喉镜检查，诊断不难治疗（一）全身治疗：病情较重，有明显全身症状者，应适当休息，给予抗生素及激素（强的松5～10毫克，一日三次）治疗治疗（二）病因治疗：病人应禁烟酒，不吃有刺激性食物，少讲话，使声带休息，以利炎症消退治疗（三）局部治疗：雾化吸入：每日3～4次每次10~15分钟治疗（四）中医中药：对喉炎有一定的疗效常用药物：达芬拉露气雾剂安吉含片银黄含片金嗓子喉宝黄氏响声丸草珊瑚含片小儿急性喉炎(acutelaryngitisinchildren)特点•多见于3岁（6月-3岁）以下的儿童•由于小儿抵抗力低，喉腔狭小，粘膜下淋巴组织丰富，声门下组织疏松，故易于发生水肿，引起气道阻塞，发生喉梗阻。发病示意图声门下组织疏松肿胀特点•小儿咳嗽力量不强，下呼吸道和喉部分泌物不易咳出，病情常比成人重•若诊断及处理不及时，常可危及生命病因和成人相似，常与急性传染病或上呼吸道感染合并出现临床表现•起病常较急，主要症状为声嘶、犬吠样咳嗽（空空样咳嗽）、吸气性喉喘鸣和吸气性呼吸困难等•全身症状：发热、烦躁不安、无力、鼻翼煽动，出冷汗，脉搏加快等临床表现•病情重者可出现吸气期喉鸣及呼吸困难，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙及上腹部软组织吸气时下陷（临床上称为四凹征）临床表现•如行直达喉镜检查，可见喉粘膜充血肿胀，尤以声门下区为重，使声门下区变窄。粘膜表面有时附有粘稠性分泌物诊断根据病史和上述临床表现，多可确诊，但应和急性呼吸道传染病和呼吸道异物相鉴别治疗一旦确诊应立即采取措施解除病儿呼吸困难。其要点为：（一）全身给以足量抗生素治疗（二）激素的应用：有治疗和预防喉粘膜水肿的作用，同时又有非特异性抗炎、抗过敏、抗休克等作用。与抗生素联合使用，效果良好。静脉滴注地塞米松0.2毫克/公斤/日；氢化可的松4~8毫克/公斤/日，给以氧气吸入和适量镇静剂治疗（三）病情难以控制时应考虑气管切开术（四）禁用吗啡及阿托品类药物，以免抑制呼吸和使呼吸道粘膜干燥（五）加强支持治疗：全身营养及电解质平衡，避免发生急性心力衰竭（六）雾化吸入喉阻塞（laryngealobstruction）主要内容•病因•病理生理•临床表现•辅助检查•治疗措施•护理程序•健康教育喉阻塞：是因喉部或其相邻组织的病变，使喉部通道发生狭窄或阻塞引起呼吸困难，使机体缺氧，二氧化碳潴留。它不是一种独立的疾病，而是一个症状不及时有效治疗，可至窒息死亡的严重后果，故属急症定义病因病因异物外伤水肿肿瘤麻痹炎症喉痉挛畸形①呼吸困难：吸气性②吸气性喉鸣：当吸气时杓状软骨向前向下转动，其上的松弛组织向声门前部突起，阻塞声门而发生喉鸣③吸气性软组织凹陷：吸气时可见胸骨上窝、两侧锁骨上窝以及下部肋间隙均显凹陷④声音嘶哑⑤缺氧(发绀)临床表现•Ⅰ度：平静时无症状，哭闹，活动时有轻度吸气性困难。无缺氧表现Ⅱ度：安静时有轻度吸气性呼吸困难，活动时加重，但不影响睡眠和进食，缺氧症状不明显。无三凹征喉阻塞引起的吸气性呼吸困难分度：•Ⅲ度：吸气期呼吸困难明显，喉喘鸣声甚响，三凹征或四凹征显著。并因缺氧而出现烦躁不安，不易入睡，不愿进食，脉搏加快等症状临床表现•Ⅳ度：呼吸极度困难。由于严重缺氧和二氧化碳增多，患者坐卧不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或发绀，定向力丧失，心律不齐，脉搏细弱，血压下降，大小便失禁等。如不及时抢救，可因窒息、昏迷及心力衰竭而死亡•病情允许者经过咽喉检查，如间接喉镜、直接喉镜、纤维喉镜、喉X线体层片、CT喉部扫描等，查出病因，诊断急性喉阻塞辅助检查•治疗原则：尽快解决病人呼吸困难，争分夺秒使严重缺氧病人尽早脱离缺氧状态，挽救生命•Ⅰ度病因治疗•Ⅱ度炎症—抗生素+激素肿瘤—气管切开治疗措施•Ⅲ度炎症—药物治疗不明显，行气管切开肿瘤—立即气管切开•Ⅳ度立即气管切开（一）一般护理（1）休息和体位给病人创造安静的环境，室内通风，要保持一定的温度和温度，半卧位或平卧，专人护理，尽量减少病人动作，减低氧的消耗，必要时给镇静剂护理措施（2）保持呼吸道通畅根据医嘱及时用药，经常给病人喝水，常规给雾化吸入，稀释痰液易于咯出护理措施（3）术前护理①严密观察病人呼吸困难及喉阻塞的程度，备好吸氧、吸痰装置，备好气管切开包，抢救物品等②向病人简单说明手术的目的、基本过程、术中可能出现的不适及配合要点③术前禁食禁饮6小时，防止术中呕吐④术前按医嘱皮下注射阿托品，减少唾液分泌护理措施（4）心理护理耐心地向病人介绍病情、疾病的治疗恢复过程及注意事项，消除其焦虑或恐惧心理护理措施（二）病情观察（1）加强监测定期测量生命体征，密切观察呼吸困难的情况，尤其于夜间要加强巡视（2）采用舌保护器症状较重的病人，睡前可将舌保护器置于口中，使舌保持轻度前置位，增加咽腔前后径距离，从而减轻上呼吸道阻塞症状护理措施（三）手术后病人的护理（1）体位和饮食•如无颅内压增高，头位可稍低，有利于呼吸道分泌物排出•经鼻饲喂食的在24小时后先给病人鼻饲米汤、蛋羹等易消化的食物•术后7～14日切口愈合后，病人可试行经口进食。可先嘱病人带胃管喝无菌生理盐水或进食糊状食物（如香蕉等），嘱病人细嚼慢咽，进食前多做空咽动作，吞咽时要用力，努力使喉口抬高，协调各吞咽肌的功能护理措施气管切开术病人的护理•气管切开术是一种切开颈段气管前壁并插入气管套管，使病人直接经套管呼吸和排痰的急救手术。一般在第3~4气管环处切开气管，避免第1环，亦不能低于第5环。（2）术后防止发生脱管首先气管套管上的系带要松紧适宜，以能容纳一根手指为宜；应避免术后病人剧烈咳嗽和打喷嚏，引起脱管（3）保持呼吸道通畅：及时吸痰护理措施（4）气管切口的护理①由于痰液分泌物刺激，术后病人颈部切口易感染，应及时清洁切口周围皮肤，用2%碘伏消毒皮肤，避免使用刺激性消毒剂，以至皮肤长期受刺激产生糜烂②使用一次性无菌纱布垫能使滞留的痰液易于吸收，一般每日更换气管垫2次，如有分泌物增多或出血多时应及时更换，并保持清洁干燥、护理措施（5）气管套管的护理套管应定时取出清洗消毒，取出清洗消毒时间不超过30分钟左右，防止痰液阻塞和细菌污染（6）语言沟通障碍的护理关心体贴病人，给予精神安慰。病人经气管切开术后不能发音，可采用书面交谈或动作表示护理措施（7）拔管的护理拔管指征：病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验堵管实验：堵管时，一般第一日塞住1/3，第二日塞住1/2，第三日全堵塞，如堵24～48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3日即可愈合，愈合不良时可以缝合护理措施1．保持室内空气清新，增加营养，提高机体免疫力，避免上呼吸道感染2．积极治疗喉气管急性炎症，避免喉阻塞3．如发现切口红肿、不愈合，呼吸困难等及时到医院就诊4．养成良好的进食习惯，吃饭时不要大声谈笑；家长应注意不要给小儿吃豆类、花生、瓜子等食物，防止异物吸入5．有过敏史者应避免与过敏源接触健康教育复习题1．喉阻塞可分为四度，下面哪项是2度的临床表现A.吸气期呼吸困难明显，出现“三凹征”B．呼吸极度困难C．平静时无症状，哭闹，活动时有轻度吸气性困难D．安静时有轻度吸气性呼吸困难，活动时加重，但不影响睡眠和进食，缺氧症状不明显。E．病人坐卧不安，出冷汗，大小便失禁，脉搏细弱，心律不齐，血压下降2.气管套管拔管前需堵管的时间为A．12～24小时B．24～36小时C．36～48小时D．24～48小时E．12～48小时本节课大家学习了急性会厌炎、喉阻塞病人的护理，需要重点掌握两种疾病的护理措施和健康教育，特别是喉阻塞手术后的护理小结自学内容•声带小结和声带息肉•声带小结和声带息肉均为喉部慢性炎症性病变。声带小结又称歌者小结，为双侧声带前、中1/3交界处对称性结节状隆起。声带息肉为好发于一侧声带的前、中1/3交界处边缘，为半