中西医结合脑卒中循证实践指南(2019)

中西医结合脑卒中循证实践指南（2019）天津市中医药研究院附属医院Dr.HAN背景脑卒中是全球第二大死亡原因，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点，是全球重大公共卫生问题之一。从1990年到2016年，尽管全球卒中死亡率、发病率和残疾率均呈下降趋势，但是疾病负担仍然很高，且有持续增加之势。在我国，脑卒中带来的负担同样严峻，脑卒中仍然是当前我国成年人致死、致残的首位病因。据推测，2030年我国脑血管病事件发生率将较2010年升高约50%，亟待更为高效的防治手段。背景缺血性脑卒中推荐意见：对于脑梗死的患者，为更好地改善神经功能缺损，在脑梗死常规治疗的基础上，可考虑给予以活血化瘀中药为代表的中药补充治疗；用药时机宜早，至少是在急性期开始使用；疗程范围为3～30天（2C）。可参考使用的中药包括：灯盏细辛注射液、参芎葡萄糖注射液、补阳还五汤、丹参类注射剂（包括：注射用丹参多酚酸盐、复方丹参注射液、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液）、三七制剂（包括：血栓通注射液、血塞通注射液、复方血栓通胶囊、三七通舒胶囊、血塞通滴丸）、银杏叶类注射剂（包括：银杏内酯注射液、舒血宁注射剂、银杏达莫注射剂、金纳多）、通腑类中药。中药能否改善缺血性脑卒中患者的神经功能损伤？推荐意见：对于脑梗死的患者，可考虑使用中药补充治疗进行二级预防，以减少中长期的卒中复发、残疾与死亡，但临床应用时需结合患者的具体病情、个人意愿与经济情况（2C）。可参考使用的药物为：灯盏生脉胶囊（联合常规二级预防策略）。中药在缺血性脑卒中二级预防中的长期疗效和安全性如何？推荐意见：①对于短暂性脑缺血发作患者，在排除大血管病变的基础上，可考虑给予中药单独治疗以减少短暂性脑缺血发作复发与新发卒中（2C）。②对于短暂性脑缺血发作患者，在常规二级预防方案的基础上可考虑给予中药以减少短暂性脑缺血发作的复发与新发卒中（2B）。中药在短暂性脑缺血发作二级预防中的长期疗效和安全性如何？推荐意见：①对于在发病时间6小时内就诊的脑梗死患者，在严格排除禁忌症后，为更好地改善患者的神经功能损伤，可考虑在静脉溶栓治疗基础上联用活血化瘀类中药，用药时机需结合患者的出血风险与具体病情综合判断（2C）。重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）静脉溶栓后可参考使用的药物为：补阳还五汤、血府逐瘀汤；与尿激酶溶栓同期使用可参考的中药为：三七。②对于在发病时间超过6小时就诊的脑梗死患者，不推荐在静脉溶栓治疗基础上联用活血化瘀类中药，这将不会带来更多的获益（2C）。急性脑梗死溶栓后多久可以联合使用活血化瘀中药？推荐意见：对于脑梗死出血转化的患者，在改善神经功能缺损方面，在出血稳定后可考虑在常规专科治疗的基础上给予活血化瘀中药治疗（2C）。脑梗死伴出血转化可否使用活血化瘀类中药？出血性脑卒中推荐意见：对于无需手术处理的高血压性脑出血患者，在严格排除药物禁忌症之后，可在脑出血常规治疗的基础上给予活血化瘀类中药，用药时机需结合患者的血肿扩大情况与再出血风险综合考虑（2C）。可参考使用的药物包括：血栓通注射液、脑血疏口服液。高血压性脑出血患者在出血后进行活血化瘀中药治疗出血风险如何？推荐意见：对于高血压性脑出血术后的患者，在严格排除药物禁忌症之后，在术后常规治疗的基础上，给予以活血化瘀类为主的中药治疗，可降低死亡率、改善神经功能、缩小血肿体积，用药时机需结合患者的血肿扩大情况与再出血风险综合考虑（2C）。高血压性脑出血术后多长时间给予活血化瘀中药的治疗是合适的？卒中并发症推荐意见：①对于脑卒中合并意识障碍且符合中医痰热内闭证的患者，可考虑在脑卒中常规治疗的基础上立即给予安宫牛黄丸以改善患者的意识水平，这多数适用于脑出血合并意识障碍的患者，且一般服用10～14天（2C）。②对于急性脑出血合并意识障碍的患者，在严格排除禁忌症并向患者（或家属）充分说明用药可能带来的不良反应后，可考虑给予醒脑静注射液补充治疗以改善昏迷程度（2C）。以醒脑开窍药物如安宫牛黄丸、醒脑静为基础的中西医联合治疗在脑卒中早期意识障碍患者中的疗效如何？推荐意见：对于脑卒中后吞咽障碍患者，可考虑在基础护理与康复治疗（主要是吞咽训练）的基础上联用针刺治疗以促进吞咽功能的恢复（2C）。针刺方案：一般采用普通针刺，疗程为4周，主穴可选：水沟、风池、金津、玉液和廉泉。针灸可否改善脑卒中患者吞咽障碍？推荐意见：对于卒中后吞咽障碍患者，可考虑给予中药治疗以协助改善患者吞咽功能（2C）。可考虑使用的治疗方法为：中药外治法（例如中药冰棒冷刺激或中药喷雾剂）。中药可否改善卒中患者的吞咽障碍？推荐意见：对于卒中后抑郁患者，在抗抑郁药治疗的基础上，可考虑联用疏肝解郁类中药以更好地缓解抑郁症状（2C）。可考虑使用的中药包括：柴胡疏肝散、逍遥散、疏肝解郁汤、舒肝解郁胶囊。中医药对卒中后抑郁有改善效果吗？推荐意见汇总表推荐意见汇总表中药改善缺血性脑卒中患者神经功能损伤的证据中药改善卒中后抑郁（HAMD）的证据目前指南还存在以下三个方面的局限性。首先，基于中西医结合脑卒中的研究现状，缺乏高质量的证据回答本指南的临床问题，大部分的推荐意见为弱等级；第二，原始研究对常规处理与专科治疗的信息描述不足，导致无法进一步细化推荐意见；第三，指南的研制时间较长，支持推荐意见的证据及卫生经济学情况可能会改变。不足指南工作组意识到未来应在以下这些领域优先开展高质量的研究：①缺乏高等级证据的常见临床问题，例如：安宫牛黄丸是否适用于卒中后意识障碍的治疗、针灸能否减轻卒中后吞咽功能障碍；②缺乏具体临床定位的经典中医方剂再评价，例如：补阳还五汤与血府逐瘀汤对脑卒中患者的获益具体表现在哪些方面；③中医药是否适用或如何应用于病情变化快、救治风险高的环节，例如：脑梗死溶栓后、脑梗死出血转化等环节。展望