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第1页第三十九章泌尿系梗阻病人的护理【大纲】1.概述（1）病因（2）病理2.良性前列腺增生（1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施3.急性尿潴留（1）病因和分类（2）临床表现（3）治疗要点（4）护理措施第一节概述（一）病因肾和输尿管——结石、肿瘤、炎症、结核、先天畸形；膀胱——出口梗阻和膀胱调节功能障碍；尿道——因炎症或损伤引起的尿道狭窄。（二）病理基本改变——梗阻以上尿路扩张。A.膀胱以上梗阻——发生肾积水较快。B.膀胱以下梗阻——初期有膀胱作缓冲，对肾的影响较慢；后期可发生双侧肾积水。持续梗阻，肾盂内高压、肾组织缺氧——肾乳头和肾实质萎缩——肾功能受损害，且易出现继发性感染。第二节良性前列腺增生第2页（一）病因、病理1.病因：雄激素与雌激素平衡失调。2.病理：前列腺增生——尿路梗阻——膀胱内尿液潴留，形成残余尿——易继发感染和形成结石；前列腺增生——尿路梗阻——肾积水和肾功能损害。（二）临床表现1.尿频——最初出现的症状。早期仅表现为夜尿次数明显增多，随着梗阻的加重，白天也可出现尿频。2.排尿困难——最重要的症状。排尿迟缓、断续、尿后滴沥。尿路梗阻严重时排尿费力、射程缩短，尿线细而无力，终呈滴沥状。3.尿潴留残余尿增多，长期可导致膀胱收缩无力——尿潴留，并可出现充溢性尿失禁。4.血尿——因局部充血而发生。5.膀胱刺激症：尿急、尿痛——并发感染或结石。（选择题）（三）辅助检查1.直肠指诊应在膀胱排空后进行，可保证检查的准确性。2.B超经直肠超声扫描更为精确。第3页如残余尿＞50ml——膀胱逼尿肌已处于失代偿状态。3.尿流动力学检查。4.血清前列腺特异抗原（PSA）。5.尿液检查检查是否有脓细胞、红细胞、白细胞，以了解是否有合并症存在。（四）治疗原则1.无临床症状，无残余尿者——随诊。2.药物——症状较轻者。3.手术——膀胱残余尿＞50ml或曾出现过急性尿潴留者。经尿道前列腺切除术（TUR-P）、耻骨上经膀胱前列腺切除术、耻骨后前列腺切除术。（五）护理措施1.术前（1）鼓励病人多饮水，严禁憋尿，以免诱发急性尿潴留。如出现——导尿或留置导尿，必要时行耻骨上膀胱造瘘术。（2）引流尿液：残余尿量多或有尿潴留致肾功能不良者，应留置导尿持续引流。2.术后（1）维持膀胱冲洗通畅施行TURP的病人，术后都有肉眼血尿，因此，术后常规用生理盐水持续膀胱冲洗3～7日，以防血块堵塞尿管。冲洗速度可根据尿色而定，色深则快、色浅则慢。若血尿色深红或逐渐加深，说明有活动性出血，应及时通知医师处理。若引流不畅应及时施行高压冲洗抽吸血块，以免造成膀胱充盈、膀胱痉挛而加重出血。膀胱冲洗期间应准确记录冲洗量和排出量，尿量＝排出量－冲洗量。（2）膀胱痉挛的护理：术后膀胱痉挛——阵发性剧痛、诱发出血。处理：嘱病人做深呼吸，以放松腹部肌肉张力。（3）经尿道切除术（TURP）的护理——观察有无TURP综合征发生。原因：术中大量冲洗液被吸收使血容量急剧增加——稀释性低钠血症；表现：术后几小时内出现烦躁、恶心、呕吐、抽搐、昏迷，严重者肺水肿、脑水肿、心力衰竭等。处理：减慢输液速度，给高渗盐水、利尿药、脱水药，对症处理。第4页（4）并发症的预防及护理：1）出血：手术后最初几天通常会出现血尿，术后第一天会有鲜血，以后逐渐清澈。出血也可能出现在手术后6～10天，此时出血的原因可能是组织坏死，或是用力解大便及久坐所引起。TUR-P术后3周因感冒、酗酒、刺激及活动量增加致电。凝痂皮脱落出血。①动脉出血：尿液呈鲜红、黏稠及多量的血块，易堵塞尿管。病人血压下降，脉搏增快、皮肤湿冷和苍白，通常需要紧急做外科手术。②静脉出血：尿液呈现暗红色及少许血块，前列腺处的出血可利用增加导尿管水囊压力来达到止血。2）血栓和栓塞：鼓励病人翻身和适当地施行腿部活动，当病情允许病人离床活动时，应鼓励病人下床活动，以预防血栓形成。（5）严密观察病人意识状态及生命体征：病人多为高龄人，多患有心血管疾病，由于麻醉和手术刺激可引起血压下降或诱发心、脑、肺并发症，因此应加强观察和护理。（6）术后6小时病人无恶心、呕吐，可进流质，鼓励多饮水，1～2天后无腹胀即可恢复正常饮食。（7）预防感染：病人留置导尿管加之手术所致免疫力低下，易发生尿路感染和精道感染。早期应用抗生素，每日用消毒棉球擦拭尿道外口2次，以免引起泌尿系统逆行感染。3.健康教育（1）生活指导：①前列腺增生采用药物或其他非手术疗法者，应避免因受凉、劳累、饮酒、便秘而引起急性尿潴留。②前列腺增生术后进易消化、含纤维多的食物，预防便秘，必要时可服缓泻剂；术后1～2个月内避免剧烈活动，如提重物、跑步、骑自行车、性生活等，防止继发性出血。（2）康复指导：①术后前列腺窝的修复需3～6个月，因此术后可能仍会有排尿异常现象，应多饮水，定期化验尿、复查尿流率及残余尿量。②如有尿失禁现象，应指导病人进行肛提肌锻炼，以尽快恢复尿道括约肌功能。其方法是：吸气时缩肛，呼气时放松肛门括约肌。（3）心理指导：前列腺切除术后常会出现逆行射精。原则上，经尿道前列腺电切术后1个月，经膀胱前列腺切除2个月后可恢复性生活，少数病人出现阳痿，可先采取心理治疗，同时查明原因，作针对性治疗。第三节急性尿潴留（一）病因和分类1.机械性梗阻——前列腺增生、尿道损伤、尿道狭窄、膀胱尿道结石、异物、肿瘤等。2.动力性梗阻——中枢和周围神经系统病变、脊髓麻醉和肛管直肠手术后、松弛平滑肌的药物如阿托品等；高热、昏迷、低血钾或不习惯卧床排尿者。（二）临床表现发病突然，膀胱胀满但滴尿不出，耻骨上可触及膨胀膀胱，用手按压有尿意，病人十分痛苦。（三）治疗原则——解除病因，恢复排尿。A.先做尿液引流——导尿。第5页B.不能插入导尿管者——耻骨上膀胱穿刺，抽出尿液。C.若需长期引流——耻骨上膀胱造瘘术。（四）护理措施（略）【实战演习】前列腺增生症患者发生急性尿潴留，首选的处理方法是A.热敷、按摩B.留置导尿C.膀胱穿刺抽尿D.膀胱造口E.改变体位【正确答案】B患者男，67岁，尿频及排尿困难5年余，无心肺疾病，Bp160/100mmHg，诊断为良性前列腺增生，残余尿量200ml，合适的治疗方法是A.α受体阻滞剂B.经尿道高温治疗C.体外高强度聚焦超声D.经尿道前列腺电切术E.开放式前列腺切除术【正确答案】D患者男，72岁，既往有排尿困难史多年，受凉感冒后下腹胀痛，不能排尿，直肠指诊前列腺肥大，该患者首要的处理措施是A.止痛B.导尿C.抗感染第6页D.急诊前列腺切除术E.急诊耻骨上膀胱造瘘术【正确答案】B