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第1页第三十六章泌尿系损伤病人的护理1.肾损伤（1）病因（2）病理和分类（3）临床表现（4）辅助检查（5）治疗要点（6）护理措施2.膀胱损伤3.尿道损伤第一节肾损伤（一）病因1.闭合性损伤（多见）：撞击、跌打、挤压。2.开放性损伤：刀刃、枪弹、弹片。（二）病理和分类1.肾挫伤（大多数）：轻微。第2页2.肾部分裂伤。3.肾全层裂伤——广泛的肾周血肿、严重血尿和尿外渗。4.肾蒂损伤——严重大出血，常来不及诊治即已死亡。（三）临床表现1.休克——严重肾裂伤，肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤。2.血尿——常见症状。肾挫伤：血尿轻微；严重肾裂伤——大量肉眼血尿。损伤后第2、3周，可因感染或过早起床活动——继发性血尿。3.疼痛。4.腰腹部肿块——肾周围血肿和尿外渗使局部形成肿块。5.发热：吸收热；尿外渗——继发感染——肾周脓肿——全身中毒症状。（四）辅助检查1.尿液检查：血尿。2.血液检查：血红蛋白与血细胞比容持续降低。3.影像学：B超、CT及排泄性尿路造影。（五）治疗原则1.紧急处理——伴休克者，迅速输血、复苏，做好手术准备。2.非手术——多数肾挫裂伤可经非手术治疗而治愈。绝对卧床，密切观察生命体征、血尿颜色和腰腹部肿块的变化，补充血容量，抗生素，镇痛、镇静和止血。3.手术严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤及肾开放性损伤，应尽早手术（肾修补、肾部分切除或肾切除术）。（六）护理措施1.严密观察血尿的次数、量及浓度：用试管留取尿液，并按先后顺序排列，若血尿颜色逐渐加深，说明出血加重。2.休息绝对卧床休息2～4周；即使血尿消失，仍需继续卧床休息至预定时间。过早过多离床活动，有可能再度发生出血。3.健康教育1）绝对卧床——恢复后2～3个月不宜从事重体力劳动，不宜做剧烈运动。2）多饮水，保持尿路通畅，减少尿液对损伤创面的刺激。3）血尿停止，肿块消失，5年内定期复查。第二节膀胱损伤（一）病因第3页1.开放性2.闭合性（二）病理和分类（三）临床表现1.膀胱挫伤2.膀胱破裂1.休克——骨盆骨折合并大出血，膀胱破裂致尿外渗或腹膜炎，常发生休克。2.腹痛和腹膜刺激征——尿液流入腹腔。3.血尿和排尿困难——有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿。原因：尿液流入腹腔或膀胱周围。4.尿瘘——膀胱破裂与体表、直肠或阴道相通——伤口漏尿、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。（四）辅助检查1.导尿试验导尿管虽可顺利插入膀胱，但仅流出少量血尿。经导尿管注入生理盐水200ml，5分钟后吸出，若液体进出量差异很大——膀胱破裂。2.X线——腹平片可显示骨盆骨折。自导尿管注入造影剂时和排出造影剂后拍摄片，若造影剂有外漏——膀胱破裂。（五）治疗原则尽早应用抗生素预防感染。膀胱挫伤或早期较小的膀胱破裂，膀胱造影时仅有少量尿外渗——留置导尿管持续通畅引流尿液7～10日，破口可自愈。较重——尽早手术。（六）护理措施1.膀胱挫伤——尿液观察及导尿管护理。2.膀胱破裂——积极抗休克，术后做好造瘘管护理。第三节尿道损伤（一）病因1.开放性2.闭合性第4页最常见——尿道球部损伤。A.会阴部骑跨伤——尿道球部损伤。B.骨盆骨折——尿道膜部撕裂或撕断。C.经尿道器械操作不当——球膜部交界处尿道损伤。第5页（二）病理和分类1.尿道挫伤——可自愈。2.尿道裂伤——愈合后可引起瘢痕性尿道狭窄。3.尿道断裂——血肿和尿外渗明显，可发生尿潴留。（三）临床表现1.休克：骨盆骨折——后尿道损伤——损伤性或失血性休克。2.疼痛。3.尿道出血前尿道破裂——尿道外口流血；后尿道破裂——可无或仅少量。4.排尿困难。5.血肿及尿外渗①球部——会阴、阴茎、阴囊和下腹壁肿胀、瘀血；②膜部——尿液外渗至耻骨后间隙和膀胱周围。（四）辅助检查1.导尿检查尿道是否连续、完整。2.X线。（五）治疗原则1.紧急处理第6页骨盆骨折病人——平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。尿潴留不宜导尿或未能立即手术者——耻骨上膀胱穿刺。2.非手术闭合性损伤——试插导尿管，如试插成功，应留置导尿管作为支架，以利于尿道的愈合。3.手术。尿道会师牵引术（六）护理措施1.术后留置导尿管2～3周，以利于尿道损伤的修复。2.拔除导尿管后，需定期做尿道扩张术。先每周1次，持续1个月后逐渐延长间隔时间。【实战演习】休克严重而血尿不明显的肾损伤是A.肾全层裂伤B.肾部分裂伤C.肾蒂损伤D.肾挫伤E.尿道全层断裂【正确答案】C肾挫伤非手术治疗至少需要绝对卧床A.1周第7页B.1～2周C.2～4周D.5周E.6周【正确答案】C有关肾损伤后限制活动的描述正确的是A.卧床休息，一旦尿常规检查未见红细胞即可下床活动B.卧床休息10～14天，待尿内红细胞消失1周后方能下床活动C.只要患者无不适主诉即可下地活动D.严格卧床1周E.不必严格限制活动【正确答案】B青年男性，自高处跌下，致骨盆骨折，发生排尿困难，尿潴留，会阴部肿胀，导尿管不能插入膀胱，损伤的部位应是A.膀胱B.肛门直肠C.后尿道D.尿道球部E.阴茎部尿道【正确答案】C患者，36岁，车祸时下腹部被撞击，下腹疼痛，肉眼血尿，试插导尿管可顺利进入膀胱，注水试验液体进出量差异较大。1.应考虑是A.后尿道损伤B.前尿道损伤C.膀胱破裂D.肾损伤E.膀胱损伤并后尿道断裂【正确答案】C注水试验时，注入量为A.100mlB.150mlC.200mlD.250mlE.300ml【正确答案】C膀胱损伤最重要的原因是A.手术误伤B.锐器刺伤C.膀胱镜检查损伤D.骨盆骨折的断骨刺伤第8页E.暴力撞击下腹【正确答案】D患者男，42岁。左脊肋角部撞击伤，腰痛，血尿（＋＋＋），诊断为肾挫伤。不妥的措施是A.密切观察生命体征B.止痛止血C.密切观察血尿变化D.尽早下床活动E.补液，抗感染【正确答案】D患者男，34岁。下船时不慎跌倒，会阴部骑跨船沿上，立即出现尿道口滴血，之后不能排尿，发生尿潴留。体检发现会阴部、阴茎、阴囊明显肿胀，诊断为尿道球部断裂。给予手术治疗。1.为了预防术后尿道狭窄，主要采取的措施是A.预防感染B.留置导尿管7～14天C.多饮水D.后期应定期作尿道扩张E.局部理疗【正确答案】D2.术后3个月患者突然发生右下腹疼痛，伴有恶心，无发热。既往有同样发作史。体检：腹平软，右下腹深压痛，无反跳痛及肌紧张，右肋脊角叩痛，尿镜检红细胞10～15个/HP、血白细胞9.6×109/L。首先考虑A.急性阑尾炎B.右侧肾输尿管结石C.右侧斜疝D.膀胱结石E.右肾结核【正确答案】B