出血热误诊一例

出血热误诊一例【关键词】出血热；误诊1病例报告患者，男，37岁。因恶心、呕吐、腹痛、腹泻，发热，体温至38℃以上，伴有畏寒、出汗等症状入院治疗，持续3～4天后体温下降，在第12～14天再次上升。伴乏力、全身肌肉酸痛、剧烈头痛及表情淡漠等毒血症症状。皮肤充血性皮疹，在发病后第5～7天开始出现红色丘疹，从面部和臀部扩散到四肢和躯干，1天后发展为融合性斑丘疹，不痒，到第12天消退。可有浅表淋巴结肿大、咽痛、咳嗽、胸痛；心律失常甚至心力衰竭；少尿、无尿及肾功能衰竭；谵妄、昏迷等神经系统表现。2讨论2.1出血热早期的症状和感冒有许多相似，如发烧、头痛、四肢酸困、浑身乏力、食欲不振等等。但如果仔细分辨，二者还是有区别的。出血热和感冒至少有三个区别：2.1.1是合并症状不一样。感冒发烧一般伴有上呼吸道感染，如流鼻涕、打喷嚏、吐痰液等等。而出血热则无此症状或症状极不明显，再则出血热病人的三痛（头痛、腰痛、眼眶痛）和三红（眼球结膜充血，颜面、颈及上胸部潮红均似酒醉一般）症状表现较为典型。2.1.2是常规检查的结果不一样。出血热病人的血和尿常规都会出现异常，血象呈现“三高一低”（即白细胞、异型淋巴细胞、血红蛋白异常增高、血小板降低）的情况，尿常规也会出现尿蛋白骤然增多的现象。2.1.3是发烧降温后的病情不一样。一般感冒发烧体温下来后，病情减轻，而出血热病人发烧消退后病情反而加重，并出现低血压、少尿或多尿等异常，感冒则无此状况。2.2出血热的临床表现2.2.1发热及毒血症症状：起病急，发热，多于发病数小时后体温迅速上升至40℃以上，为稽留热或弛张热，伴有畏寒、出汗，持续3～4天后体温下降，在第12～14天再次上升。伴乏力、全身肌肉酸痛、剧烈头痛及表情淡漠等毒血症症状。2.2.2.消化系统表现：发病后第2～3天即可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，严重者可因连续水样便引起脱水。症状可持续1周。可有肝功能异常及胰腺炎等。2.2.3.出血：发病后第4天开始有程度不等的出血，表现为皮肤、黏膜出血、鼻、牙龈出血、呕血、便血、血尿、阴道出血，甚至多脏器出血。严重者可发生弥散性血管内凝血及失血性休克。严重出血是本病最主要的死因。2.2.4.其他：皮肤充血性皮疹是本病特异的临床表现，在发病后第5～7天开始出现红色丘疹，从面部和臀部扩散到四肢和躯干，1天后发展为融合性斑丘疹，不痒，到第12天消退。可有浅表淋巴结肿大、咽痛、咳嗽、胸痛；心律失常甚至心力衰竭；少尿、无尿及肾功能衰竭；谵妄、昏迷等神经系统表现。亦有发生睾丸炎的报道。临床表现为多系统损害，病情严重。病程为14～16天。多于发病后第6～9天死亡。3出血热的特异性血清学检查3.1免疫荧光技术（ifat）为常规方法之一。用于早期诊断。3.2酶联免疫吸附试验（elisa）用双抗体夹心法检测可溶性抗原，用竟争法检测阻断抗体，特异、敏感，又可避免需要荧光显微镜。3.3免疫粘附血凝法（iaha）用于检测抗体，此法简便易行，非特异反应少，敏感性好。3.4反向被动血凝法（rpha）用于检测体液病毒抗原，与elisa法滴度基本一致。3.5放射免疫法（ria）3.6空斑减少中和试验（prnt）中和抗体是ehfv感染后产生的一种重要抗体，是目前用于病毒血清学分型的主要依据。3.7放射免疫沉淀试验（rip）3.8应用cdna探针检测ehfv-rna的研究，最近国内外先后获得了病毒的m、s片段的多个cdna克隆，可用于制备检测ehfv核酸的探针。检测ehf患者血液、尿液和外周血淋巴细胞中的ehfv核酸，具有较好的特异性和较高的敏感性，为发病机理和诊断研究提供了先进手段。4出血热早期诊断的要点4.1在流行地区、流行季节如有原因不明的急性发热病人，应想到本病的可能。4.2发热伴有头痛、眼眶痛、腰痛、全身痛及消化道症状。4.3查体时应特别注意充血、水肿、咽部及软腭充血、皮肤瘀点及液下出血点和肾区叩痛等。4.4发热病人早期出现尿蛋白阳性而且迅速增加，应按疑似出血热对待。4.5血象检查发现血小板减少，出现异型淋巴细胞对本病诊断有帮助。4.6检查血清特异性igm或双份igg抗体，或作血液白细胞病毒抗原检测，阳性可确诊。该病在农村及城镇都有发病，多途径传播，病情复杂，易误治。每年秋末、冬初是流行出血热的高发季节，这期间同时也是感冒发病率较高的时期，若把出血热当成感冒来治就会酿成悲剧。所以，患者和医生均应慎之又慎。尤其是“三痛”和“三红”现象突出的患者，一定要警惕，防止误诊。