急性缺血性卒中机械取栓国际最新临床试验结果浅析

急性缺血性卒中机械取栓国际最新临床试验结果浅析及病例分享解放军264医院神经外科朱青峰2015年8月1日内容•机械取栓临床试验综述•ESCAPE：第一个证实SolitaireFR治疗可降低死亡率的随机对照试验•EXTEND-IA：第一个介入组完全使用SolitaireFR的随机对照试验•SWIFTPRIME：大样本量随机对照试验，介入组完全使用SolitaireFR•REVASCAT:大样本量随机对照试验，介入组完全使用SolitaireFR•MRCLEAN：第一个证实机械取栓有效性的随机对照试验•关键信息总结|MDTConfidential2ESCAPE试验M.Goyal,A.M.Demchuk,B.K.Menon,etal.RandomizedAssessmentofRapidEndovascularTreatmentofIschemicStroke.ThisarticlewaspublishedonFebruary11,2015,atNEJM.org.DOI:10.1056/NEJMoa1414905EndovascularTreatmentforSmallCoreandAnteriorCirculationProximalOcclusionwithEmphasisonMinimizingCTtoRecanalizationTimes,ESCAPE(前循环近端闭塞小病灶性卒中的血管内治疗并强调最短化CT扫描至再通时间临床试验）ESCAPE试验该研究是一项来自加拿大的前瞻性随机对照研究，纳入了316例大动脉闭塞的AIS患者后因中期分析显示血管内治疗明显获益而提前结束。入组患者随机接受标准的内科治疗或标准内科治疗+血管内治疗。血管内治疗并没有限定特定的治疗方案，但86%的患者使用支架机械取栓。随机入组前，NIHSS评分＞5分，经CTA确定颈动脉T型或MCA(M1或大的M2节段)闭塞，多模式CTA显示良好的侧枝代偿。如果患者适合，入组前可给予静脉注射rt-PA溶栓，从发病到静脉溶栓的时间中位数是110min，CT到股动脉穿刺时间的中位数是51min。CT检查后到首次血管再通的中位数为241min。主要终点为90dmRS评分显示血管内治疗组显著获益。OR62.6（95%CI1.7-3.8，P＜0.001）。此外，血管内治疗组90d良好功能预后（mRS0-2分）显著增加（53.0%vs29.3%,P＜0.001）,死亡率显著降低（10.4%vs19.0%，P=0.04）。所有亚组分析发现均有相似获益，包括老年患者及发病6h的患者。|MDTConfidential5•可于症状起始后12小时内开始腹股沟穿刺•小梗塞核心（ASPECTS评分）•前循环大动脉近端闭塞（CTA）•中度至良好的侧枝循环（多时相CTA）指南基础的标准治疗n=150取栓治疗+指南基础的标准治疗n=16590天mRS评分2013.02-2014.10国际性、多中心、前瞻性，随机、开放标签并盲法终点（PROBE）的临床试验(加拿大18、美国6、韩国3、英国1、爱尔兰1，预期录入500名患者)ESCAPE试验|MDTConfidential686.1%使用支架取栓13.9%使用其他方法ESCAPE试验——介入治疗方法术后mTICI分级2b/3级：72.4%77%使用SolitaireFR23%使用其他支架取栓器械进行介入治疗的患者进行支架取栓的患者ESCAPE试验——主要终点|MDTConfidential771510211218151624131271910020406080100药物组(N=150)取栓组(N=165)患者（%）0123456无症状死亡90天mRS评分校正OR值（95%可信区间）P3.1(2.0-4.7)＜0.05主要终点90天mRS评分ESCAPE试验——安全性终点|MDTConfidential8注：两组间死亡率（p=0.04）具有统计学显著差异；两组间症状性颅内出血率（p=0.75）无统计学显著差异|MDTConfidential9ESCAPE试验——意义第一个证明急性期血管再通治疗可降低死亡率的RCT试验Kaplan-Meier死亡曲线卒中起始时间（天）死亡率（%）对照组介入组EXTEND-IA试验B.C.V.Campbell,P.J.Mitchell,T.J.Kleinig,etal.EndovascularTherapyforIschemicStrokewithPerfusion-ImagingSelection.ThisarticlewaspublishedonFebruary11,2015,atNEJM.org.DOI:10.1056/NEJMoa1414792ExtendingthTimeforThrombolysisinEmergencyNeurologicalDeficitswithIntra-ArterialTherapy,ECTEND-IA.(延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时间的临床试验）EXTEND-IA试验该研究是一项来自澳大利亚的前瞻性随机对照研究，计划随机入组100例症状出现4.5h内的前循环卒中患者，随机分为单纯静脉注rt-PA溶栓组和静脉溶栓联合solitiareFR支架取栓组。所有＜4.5h患者需要静脉溶栓，CTA、MRA证实前循环大动脉闭塞，DWI和PWI不匹配时在6h内给予血管内治疗。该研究在入组70例时由于血管内治疗组明显获益而提前终止。血管内治疗组卒中发作到静脉融合算时间中位数为127min,发病到股动脉穿刺时间的中位数为210min,影像学检查到股动脉穿刺时间的中位数为93min。发病的再通时间中位数为248min。结果显示，使用solitiareFR支架取栓后24h的缺血组织早期再灌注为100%，对照组为37%(P＜0.001),3d的早期神经功能改善为80%，对照组为37%（P=0.002)。取栓组90dmRS0-2分为71%，对照组为40%，有降低死亡率的倾向。|MDTConfidential12•症状起始后4.5小时内接受静脉溶栓•可于6小时内进行腹股沟穿刺•前循环大动脉近端闭塞（CTA）•存在缺血半暗带且核心缺血区小于70ml（灌注CT）单纯静脉溶栓，n=35SolitaireFR+静脉溶栓，n=35•24小时的再灌注•3天的早期功能恢复2012.08-2014.10国际性、多中心、前瞻性，随机、开放标签并盲法终点（PROBE）的临床试验（澳大利亚10，新西兰1，预期录入100名患者）EXTEND-IA试验|MDTConfidential13EXTEND-IA试验——介入治疗方法术后mTICI分级2b/3级：86%SolitaireTMFR(100%)EXTEND-IA试验——主要终点|MDTConfidential14注：两组间均具有统计学显著差异EXTEND-IA试验——次要终点|MDTConfidential151726112611201116173110209020406080100药物组(N=35)取栓组(N=35)患者（%）0123456无症状死亡90天mRS评分OR值（95%可信区间）P2.1(1.2-3.8)0.006主要终点90天mRS评分EXTEND-IA临床试验——安全性终点|MDTConfidential16注：调整前两组间具有统计学显著差异，调整后无统计学显著差异SWIFTPRIME试验J.Saver.SolitaireTMFRWiththeIntentionForThrombectomyasPRIMaryEndovascularTreatmentforAcuteIchemicStroke.ThisresultswaspresentedonFebruary11,2015,attheInternationalStrokeConference(ISC)2015.SolitairewiththeIntentionforThrombectomyasPrimaryEndovascularTreatmentforAcuteIschemicStroke,SWIFTPRIME.(Solitaire支架机械取栓作为AIS血管内主要治疗试验）SWIFTPRIME试验在美国和欧洲39家医院进行，比较静脉注射rt-PA溶栓与联合solitaire支架取栓治疗的有效性。纳入患者为18-80岁患者，mRS评分≤1分，NIHSS评分8-29分的AIS患者。症状出现6h内取栓以及4.5h内静脉溶栓。入组196例患者后，因中期分析显示血管内治疗明显获益而提前终止试验。血管内治疗组卒中发作到注射rt-PA时间中位数为111min,发病到股动脉穿刺时间的中位数为224min,入院影像学检查到股动脉穿刺时间的中位数为57min。卒中发作到初次释放支架时间中位数为252min。结果显示，使用solitiareFR支架取栓后90dmRS0-2分为60.2%，对照组为35.5%，有降低死亡率的倾向。|MDTConfidential19•症状起始后4.5小时内接受静脉溶栓，可于6小时内进行腹股沟穿刺•前循环大动脉近端闭塞（CTA/MRA）•存在缺血半暗带且小核心缺血区（灌注CT）单纯静脉溶栓，n=98SolitaireFR+静脉溶栓，n=9890天mRS评分2012.12.30录入第一个患者-2015.02.04DSMB建议终止国际性、多中心、前瞻性，随机、开放标签、盲性终点（PROBE）的临床试验（美国24，欧洲15；最多833名患者，预期477名）SWIFTPRIME试验|MDTConfidential20SWIFTPRIME试验——介入治疗方法术后mTICI分级2b/3级：88%SolitaireTMFR(100%)SWIFTPRIME试验——主要终点|MDTConfidential219171126161717122215133129020406080100药物组(N=98)取栓组(N=93)患者（%）0123456无症状死亡90天mRS评分取栓组药物组OR（95%可信区间）P60%35%1.7(1.23-2.33)＜0.001主要终点90天mRS评分0-2分SWIFTPRIME临床试验——安全性终点|MDTConfidential22注：两组间无统计学显著差异REVASCAT试验|MDTConfidential23M.Goyal,A.M.Demchuk,B.K.Menon,etal.RandomizedAssessmentofRapidEndovascularTreatmentofIschemicStroke.ThisarticlewaspublishedonFebruary11,2015,atNEJM.org.DOI:10.1056/NEJMoa1414905RevascularizationwithSolitaireFRDevicevs.BestMedicalTherapyintheTreatmentofAcuteStroleduetoAnteriorCirculationLargeVesselOcclusionPresentingwithinEighthoursofSymptomOnse.REVASCAT(西班牙8h内支架取栓与内科治疗随机对照研究）REVASCAT试验|MDTConfidential24是一项西班牙8h内取栓的前瞻性多中心随机对照试验，共入组206例发病8h内接受治疗的前循环AIS患者，随机分配至药物治疗组和联合支架取栓的血管内治疗组和单纯药物治疗组，主要终点为90dmRS。该实验计划最多招募690名患者，但在其它相似试验报道了血管内取栓阳性结果后提前终止。相比于药物治疗组，血管内治疗组90dmRS0-2分患者的比例更高（43.7%vs28.2%,矫正OR2.1,95CI1.1-4)。|MDTConfidential25•可于症状起始后8小时内开始腹股沟穿刺•小梗塞核心（ASPECTS评分：平扫CT≥7,MRIDWI≥6）•前循环大动脉近端闭塞（CTA/MRA