重症肌无力

重症肌无力myastheniagravis,MGNMJ处的结构和信息传递过程突触前膜突触间隙突触后膜（终板膜）概论病变主要累及突触后膜上的AchR神经-肌肉接头处NMJ传递障碍自身免疫性疾病病因及发病机制MG患者的微小终板电位振幅减弱原因：突触小泡内的ACh合成减少，含量降低；突触后膜ACh受体数目减少，敏感性降低。1960年，Simpson首先提出MG可能是自身免疫性疾病1973年，Patrick和lindstrom应用放免法测到了AChRAb（血清）用血清中提纯的AChb→转移至其他动物→MGTheimmunologicalbasisofMyastheniaGraviswaspositedbasedontheanimalmodelsdevelopedwithalpha-bungarotoxinandthedevelopmentofacetylcholinereceptorantigens.Topphotoshowsarabbitwithfloppyearsafteraninjectionofreceptorantigens.Bottomshowsthesamerabbitafterreceivingedrophonium.临床表现年龄——任何年龄均可发病（婴儿→70~80岁）两个高峰期：20~30岁，女性为多，合并胸腺增生40~50岁，男性为多，多合并胸腺瘤临床表现(续)性别：女性多于男性起病方式:大多隐袭首发症状眼外肌麻痹多见瞳孔括约肌不受累主要临床特征：受累骨骼肌极易疲劳活动后加重，经休息和服用抗胆碱酯酶药后症状减轻或完全缓解晨轻暮重呈波动性肌无力临床表现的共同特点受累骨骼肌极易疲劳，活动后加重，经休息或服用抗胆碱酶药后缓解肌无力病程和症状波动晨轻暮重精神刺激月经期分娩人工流产等加重临床表现(续)眼外肌麻痹(90%)咀嚼肌麻痹颈肌麻痹延髓肌麻痹呼吸肌麻痹四肢肌麻痹临床分型1、Osserman分型Ⅰ型：单纯眼肌型Ⅱa型：轻度全身型药物敏感，无危象Ⅱb型：中度全身型药物欠敏感，无危象，但易发生危象Ⅲ型：重症急进症，症状危重，进展迅速，早期累及呼吸肌伴有严重的延髓支配肌受累Ⅳ型：迟发重症型（10%），首发症状数年后（＞2年）2、MG的其他分型青少年和成年型新生儿MG先天性MG药源性危象急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力，不能维持正常换气功能时，称为危象，分三种：肌无力危象胆碱能危象反拗性危象发生原因静注腾喜龙或新斯的明肌无力危象抗胆碱酯酶药剂量不足或病情恶化所致可见暂时好转胆碱能危象使用抗胆碱酯酶药过量所致无改变或加重反拗性危象（无反应性危象）服用抗胆碱酯酶药物期间诸种因素如上感、手术、分娩等使病人突然对药物失去反应无改变MG三种危象危象的诱因：呼吸道感染大手术全身性疾病分娩药物使用不当诊断根据受累骨骼肌无力，活动后加剧，休息后减轻，晨轻暮重等特点辅助检查疲劳试验抗胆碱酯酶药物试验辅助检查（一），1乙酰胆碱受体抗体（AChRAb）：检出率为85-95%约10-15%全身型MG患者测不出。2胸部CT、MR：胸腺增生或胸腺瘤。辅助检查（二）3神经重复电刺激(RNS)：分别用低频重复电刺激(小于5Hz)，高频重复电刺激(大于10Hz)刺激尺、腋或面神经，动作电位波幅递减10%以上为阳性。应在停用新期的明24小时后检查。4疲劳试验：受累肌肉重复活动后肌无力明显加重5、新期的明试验：新期的明1-2mg肌注，20分钟后肌无力改善为阳性，主要用于对肢体、呼吸肌的评估。鉴别诊断１、Lamber-Eaton综合征多伴恶性肿瘤（小细胞肺癌）主要影响四肢肌（尤其是下肢），眼肌受累少见，短暂收缩时症状反而减轻高频刺激波幅递增达200%以上鉴别诊断（续）2、多发性肌炎肌电图呈肌源性损害，肌酶增高，肌肉活检可明确诊断３、眼肌型肌营养不良症症状无波动抗胆碱酯酶药无效治疗注意避免疲劳忌用氨基糖甙类抗生素奎宁奎尼丁普鲁卡因酰胺心得安青霉胺治疗1抗胆碱酯酶药物（Anticholinesteraseinhibitors）吡啶斯的明（Pyridostigmine）:60mg,tid-qid抑制ACH降解,增加ACH与ACH受体结合副作用:腹痛、腹泻、恶心、呕吐、流涎、流泪、瞳孔缩小、出汗2、病因治疗（Immunosuppressivetreatment）（1）激素（Corticosteroids）：①上楼法：小剂量递增，从隔日服20mg/d强的松开始，每周加10mg；②下楼法：隔日服60-80mg/d强的松开始，症状改善后递减；③大剂量冲击：不主张运用（2）免疫抑制剂：激素治疗半年无效后，改用硫唑嘌呤；（3）免疫球蛋白Intravenousimmuneglobulin0.4g/kg.d静脉滴注,连用5天,用于各种类象危象(4)血浆置换（Plasmaphoresis）:用于胸腺切除的术前处理,以避免或改善术后呼吸危象;或用各种类型危象(recommendedbyAANbasedonstrongconsensus)(5)胸腺切除:全身型MG适合于手术,年龄65岁或儿童,指征个体化ThymectomyCompleteremission11-75%,improvement57-95%危象的抢救一旦发生立即气管插管，加压人工呼吸短时间不能改善，尽快行气管切开，应用人工呼吸器肌无力危象：1.立即给足量抗胆碱酯酶药物，2.同时给大剂量皮质激素，3.有条件的可作血浆置换危象的抢救（续）胆碱能危象：立即停用抗胆碱酯酶药输液静注阿托品2mg/h，反拗危象：及时行气切停用抗胆碱酯酶药物积极对症处理