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特种设备延期检验申请表（受理编号）申请单位（章）申请日期年月日延期设备类型设备数量所附清单第至号共台设备申请延期检验。申请延期检验的原因延期期间拟采取的监控措施（不够填写，可另附页）安全监控责任部门安全监控责任人联系电话/传真电子邮箱安全责任声明:在检验延期期间，我单位将对以上设备实施有效安全监控,做好监控记录，对延期期间的设备安全负完全责任；在延期期满前，我单位将申报并安排以上设备实施定期检验。单位负责人(签字):年月日检验机构意见年月日（公章）注册机构报备意见年月日（监察专用章）填报说明:1、本表一式四份,使用单位管理、检验机构、注册机构及下级监察机构各存一份.2、延期检验时间机电类设备在1个月内、承压类在3个月内的,由检验机构在延期检验申请表上直接签署意见，抄送注册机构和下级监察机构存档；延期检验时间机电类设备在1个月以上、承压类在3个月以上的,由检验机构在延期检验申请表上签署初审意见，并报注册机构办理备案手续、签署备案意见，抄送下级监察机构存档附件3-2申请延期检验设备清单(受理编号)序号设备类别设备名称/型号使用证编号(或注册代码)出厂编号单位内部编号检验类别安全等级(或检验结论)报告书编号检验日期下次检验日期下次检验日期申请延至检验单位以上第至号共台设备申请延期检验.申请单位(章):年月日