1脑血管痉挛防治策略

脑血管痉挛防治策略目录脑血管痉挛的流行病学与危害脑血管痉挛的病因、分类和机制脑血管痉挛的诊断脑血管痉挛的防治脑血管痉挛-困扰已久的问题Allcock1951年Ecker等1969年Gurdjian1977年Wilkins一种异常的狭窄，可以是局限的、节段的或弥漫性的部分脑血管的可逆性收缩蛛网膜下腔出血(SAH)后，脑血管造影见一条或多条脑血管发生部分或完全性狭窄脑血管造影片上大动脉管径小于其分支的管径时，则该动脉处于痉挛状态1949年Robertson等首先注意到动脉瘤破裂后发生的蛛网膜下腔出血（SAH）可引起脑血管痉挛SAH后脑血管痉挛高发生率及严重后果Neurovascularsurgery.NewYork:McGraw-Hill1995;583–601CurrOpinCritCare.2003;9:113–119.Neurosurgery.2003;53(1):123–135.ActaNeurochir(Wien).2004Nov;146(11):1177-83.CritCareNursQ.2005Apr-Jun;28(2):122-34.永久性神经损伤康复30％20-30％其中1周内死亡率30％SAH致CVS后的高致死、致残率SAH后CVS发生率高血管造影性CVS发生率8070605040302010070％50％17％SAH后CVS发生率症状性CVS发生率颅脑术后CVS高发生率及严重后果丁育基等。中华外科杂志。1997，35（9）：522-526许建强等。中华神经医学杂志。2004，3(6)：442-444HendawyMetal.NeurolNeurochirPol.2000;34(6Suppl):114-23.术后CVS发生率（均经颅多普勒超声检测）0102030405060（％）HendawyMetal(2000)许建强等(2004)丁育基等(1997)44.248.624幕上脑内肿瘤手术颅内肿瘤手术颅内肿瘤手术CVS是颅脑术后病情恶化的一个主要因素重视围术期CVS是降低颅内术后死亡率、改善预后的关键Neurosurgery.2004Oct;55(4):779-8663CVS是血管内介入治疗的主要并发症010203040506070全部CVS症状性CVSCVS发生率（％）夹闭术栓塞治疗63542833夹闭术栓塞术CVS是血管内介入治疗的严重并发症，严重影响介入治疗的疗效CVS是引起脑缺血功能障碍的重要因素，是病残与死亡的主要元凶Neurosurgery.2004Oct;55(4):779-86剥夺人类健康将绿洲变为沙漠目录脑血管痉挛的流行病学与危害脑血管痉挛的病因、分类和机制脑血管痉挛的诊断脑血管痉挛的防治脑血管痉挛的病因颅脑手术介入神经放射治疗蛛网膜下腔出血医源性因素脑血管痉挛的分类按病程分类急性脑血管痉挛慢性脑血管痉挛（迟发型痉挛）67%患者出现迟发痉挛按部位分类节段性痉挛弥漫性痉挛按范围分类大血管痉挛小血管痉挛Managementofcerebralvasospasm.4November2005NeurosurgRevDOI10.1007/s10143-005-0013-5导致血管壁收缩CVS的发病机制物理刺激血液对血管壁的机械性刺激血块压迫所致管壁结构破坏颅内压过高，挤压血管生化刺激氧合血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，并释放氧自由基各种血管活性物质：5-HT、儿茶酚胺、血红蛋白、花生四烯酸代谢物造成早期痉挛的主要因素造成迟发痉挛的主要因素血管炎性、免疫反应其他交感/副交感的平衡脑血流自身调节血块蛋白激酶C作用Ca离子异常内流细胞内Ca库释放CVS的损伤机制-钙超载为核心环节物理刺激其他因素生化因素细胞膜通透性改变神经元内Ca超载——神经细胞死亡平滑肌收缩——血管收缩目录脑血管痉挛的流行病学与危害脑血管痉挛的病因、分类和机制脑血管痉挛的诊断脑血管痉挛的防治脑血管痉挛的诊断NazliJetal.CurrOpinCritCare.2003;9:113–119.血管造影CVS-管腔缩小程度轻度25%中度25—50%重度50%症状性CVS迟发性缺血性神经损伤(DINDs)—由于缺血引起的神经损伤，如意识水平的改变—可能导致脑梗死临床诊断的多样性KostyT.CritCareNurs.2005;28(2):122-34.NazliJetal.CurrOpinCritCare.2003;9:113–119.根据血管造影和症状诊断，将患者分成3组：有症状但血管造影未显示痉挛—需要治疗无症状但血管造影显示痉挛—需要治疗无症状且血管造影亦未显示痉挛—也可能存在微血管痉挛，应予以预防由于脑血管痉挛并不仅限于大动脉，脑实质中的微循环亦可发生痉挛,而血管造影无法检测出小血管痉挛，因此血管造影诊断和症状诊断并不完全一致，存在差异脑血管痉挛的检测方法经颅多普勒超声（TransCranialDopplerTCD）脑血管造影—典型表现是一种异常的狭窄，可以是局限的、节段的或弥漫性的颅脑CT神经学检查TCD检测-对脑血管痉挛的诊断及预后判断均具有重要价值•原理：通过血流速度的变化,估计管腔狭窄的程度•检测部位：-双侧MCA-颅外血管的ICA近段血流Lindegaardetal.ActaNeurochir(wien),1989,100:12SeilerRWetal.Neurosurgery,1990,27:247-251.血管痉挛前血管痉挛经颅多普勒超声-临床普遍应用的检查方法正常MCA血流速度30~80cm/秒，CVS时血流速度120cm/秒以上经颅多普勒超声优点多，应用方便EberhardUetal.Neurosurgery.2003;52(6):1307-1317经颅多普勒超声：优点：操作简便，价格便宜，对病人无创伤缺点：目前TCD诊断特异性高，敏感性低将TCDVSP诊断标准从110降到80，可提高诊断的特异性脑血管造影：诊断严重弥漫性脑血管痉挛的金标准缺点：对病人有损害，价格昂贵，操作复杂，不易被病人接受MCA85%to100%ICA25%to94%病人在血管痉挛之前整个治疗期间均应进行TCD检查脑血管痉挛危险性的评估—Fisher分级NazliJetal.CurrOpinCritCare.2003;9:113–119分级1234CT表现危险度未检测到血液低危弥散性或垂直厚度1mm中危局部和/或垂直厚度≥1mm(脑裂池和基底池）高危脑内或脑室内血块伴弥散性出血或蛛网膜下无出血（基底池无血）CT示出血量是脑血管痉挛危险性的预测因子脑血管痉挛危险性的评估—改良的Fisher分级分级CT表现发生血管痉挛危险性（%）0未见出血或仅脑室内出血或脑实质内出血31仅见基底池出血142仅见周边脑池或侧裂池出血383广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿574基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血57症状性CVS风险指数CritCareMed.2000Apr;28(4):984-90.血块厚度弥散性厚血块4弥散性薄血块/局部厚血块2局部薄血块/无1初始Glasgow昏迷评分142=141动脉瘤部位ACA或ICA2其他1MCA-MFV早期升高出现2未出现1根据风险指数确认症状性CVS高危人群CritCareMed.2000Apr;28(4):984-90.1065%947%739%625%518%413%预测方法脑血管痉挛可能的发生率症状性CVS的风险指数症状性CVS的风险指数越高，发生症状性CVS的可能性越大目录脑血管痉挛的流行病学与危害脑血管痉挛的病因、分类和机制脑血管痉挛的诊断脑血管痉挛的防治脑血管痉挛防治原则—兼顾近期效果和远期获益兼顾近期效果和远期获益不仅要改善已确诊患者的近期疗效，还要兼顾早期痉挛患者的远期预后，即预防迟发性神经功能损害对于所有可能发生脑血管痉挛的患者，均应早期开始预防性治疗治疗越早，预后越好GoddardAJetal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2004Jun;75(6):868-72.3H疗法评价：行之有效的治疗方法，但须用于颅内动脉瘤已夹闭及颅内压并不太高的病人注：升血压可用多巴胺或苯肾上腺素扩血容量用乳酸林格液或生理盐水，也可适当加用人体白蛋白或血浆升血压（Hypertension）扩血容量（Hypervolumia）血液稀释（odilurtion）3H治疗动脉内罂粟碱灌注治疗方法：用0.3%罂粟硷溶液100ml作动脉内灌注，速度每秒0.1ml效果评估：当前较一致认为具有扩张血管的功效，常与PAT治疗合并使用缺点：—罂粟硷能引起血压下降，且效果短暂—在已出现功能和形态学改变的慢性期，罂栗碱扩血管作用削弱，出现罂栗碱抵抗—有的报道认为它有致血管壁损害的可能NakajimaMetal.Stroke.2001;32:620罂栗碱扩血管作用短暂，对老年患者效果更差NakajimaMetal.Stroke.2001;32:620与SAH前相比，基底动脉直径的百分比（%）•随着年龄的增加，罂栗碱对基底动脉-松弛作用显著降低-作用时间缩短•各组罂栗碱作用均是暂时性的，恢复到输注前水平N=127，兔SAH模型，第2天动脉输注罂栗碱钙通道阻滞剂通过阻止血管平滑肌细胞钙内流来降低CVS频度临床常用的防治脑血管痉挛的方法，疗效确切尼膜同：亲和力最高的钙拮抗剂，高脂溶性，易于透过BBB01234尼膜同硝苯地平D-860氟桂嗪益桂嗪异博定地尔硫卓抑制钙摄取50%的药物浓度值钙拮抗剂的IC50值受体亲和力增加大型荟萃分析证明：预防性应用尼莫地平显著改善SAH患者预后P=0.004P=0.0007每7例就有1例获益每10例就有1例获益总体病死率和病残率显著降低总体预后显著提高BarkerFGetal.JNeurosurg.1996;84(3):405-14.大型荟萃分析证明：预防性应用尼莫地平显著减少延迟性缺血损伤BarkerFGetal.JNeurosurg.1996;84(3):405-14.每8例就有1例获益CVS引起的神经损伤或死亡显著降低P0.00001CVS相关死亡显著降低P=0.007每22例就有1例获益迄今共12项试验，共计2844例SAH患者试验药物试验数例数尼莫地平8项1574尼卡地平2项954AT8771项276Magnesium1项40CochraneDatabaseSystRev.2005Jan25;(1):CD000277迄今钙拮抗剂治疗SAH的临床试验汇总尼莫地平有效治疗CVS荟萃分析CochraneDatabaseSystRev.2005.25;(1):CD000277钙拮抗剂显著减少SAH后继发缺血症状6050403020100绝对风险27404737(%)钙拮抗剂对照组钙拮抗剂对照组继发缺血CT证实的梗死33%20%每治疗8例预防1例缺血引起的神经损害每治疗10例预防1例CT证实的梗死CochraneDatabaseSystRev.2005Cochrane荟萃分析尼莫地平有效治疗血管痉挛尼莫地平使SAH死亡或残疾发生率钙拮抗剂使SAH死亡或残疾发生率RR95%CI尼莫地平0.700.58-0.84钙离子拮抗剂0.820.72-0.93利于尼莫地平利于安慰剂0130%18%尼莫地平预防迟发性缺血性损害效果最佳3530252015105032.45不进行治疗尼卡地平3H疗法尼莫地平24.617.614.3CurrentOpinioninCriticalCare2002,8:128–133迟发性缺血性损害的发生率（%）SAH发生后血管痉挛的分布情况0102030405060%136-710-1115-1721-276W4M症状性CVS的累计发生率（%）天数CritCareMed.2000Apr;28(4):984-90.尼莫地平口服尼莫地平i.v.48mg/d，7-14天6*60mg/day，21d给药方案尼莫地平应用原则:早期,足量,全程1∶5尼莫地平液灌洗显著改善颅脑外伤手术引起的脑血管痉挛30252015105025.77给药前