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居家基本资料：一.整体分数备注01230：没有1：不好2：普通3：良好1.照光够明亮，方便老人可以看清屋内物品及家具、通道等位置。。。1.白天需要开灯光才够明亮，但通常则不开灯2.白天需要开灯光才够明亮，但通常则不开灯3.白天不需要开灯，照光就够明亮2.屋内的电灯开关都有明显的特殊设计（例如：有开关外环显示澄或萤黄贴条1.无明显特殊设计3.有明显特殊设计3.光线强度不会让老人感到眩晕或看不清物品1：光线较弱，看不清物品2：光线较强，使人感到眩位置晕3：光线强度适中，使人眼睛舒适且能看清楚物品4.若有小地毯，小地毯内有牢固的防滑底垫1：无牢固的防滑底垫3：有牢固的防滑底垫5.若有小地毯，固定地毯边缘1：无固定地毯边缘3：有固定地毯边缘6.地板铺设不反光且防滑的材质1：铺设反光且不防滑的材质2：铺设不反光或防滑的材质3：铺设不反光且防滑的材质7.走道装设有护手或安全绳可协助老人行动1：未设有护手或安全绳3：设有护手或安全绳8.交通重线保持80-90公分。（大约为胸口至手指指尖之距离）1：80cm以下2：等于80cm3：80~90cm之间注：此交通重线为房屋大门进出口9.家具（椅子、茶几等）足够坚固，可在倚靠它协助行动时可以提供支持。1：不够坚固且不能提供支持3：足够坚固且能提供支持10.家具（椅子、茶几等）边缘或转角处光滑无直角突出（圆弧形），不易绊倒人。1：尖锐直角，易绊倒人3：圆弧形，不易绊倒人11.家中老人常使用的椅子高度（质地较硬）可使其容易起身及坐下，并配有护手以协助移动。1：椅子高度不适合老人起身坐下且无护手3：椅子高度适合老人起身坐下并配有护手12.老人所需使用之设备（如轮椅、拐杖、半拐杖、助行器等）都放在固定位置方便使用1：未放在固定位置3：放在固定位置13.以上这些设备（如轮椅、拐杖、半拐杖、助行器等）都能被老人在所有场所安全使用14.运用对比的素色（非花色、波浪或斜纹）区分门内、楼梯及高度的变化。（黄色和白色不易分辨，应避免）1：未做对比区分3：有对比区分15.无高度与地面落差太大的门槛1：落差超过10cm以上2：落差在10cm以内3：无落差（0cm平的）16.固定延长线与电线1：无固定且易绊倒人3：:固定且不易绊倒人17.门距够宽，可让老人容易进出1：宽度在90cm以下2：宽度在90~100cm之间3：宽度在100cm以上18.门把采用T形把手。1：不采用T形把手3：采用T形把手:19.走到宽度维持在150cm以上，并维持畅通（方便轮椅在走道上有回转空间）。1：宽度在150cm以下2：宽度等于150cm3：宽度在150cm以上二、浴室分数备注*浴室与厕所分开*厕所设置在外面*到浴室的通道能无障碍行动。01230：不有1：不好2：普通3：良好1.门槛与地面落差不大，1：门槛超过20cm以上不会让人绊倒。2：门槛在15~20cm之间3：门槛在10~15cm之间2.地板经常保持干燥。1：经常潮湿2：偶尔潮湿3：地板干燥3.浴室地板铺设防滑排水垫。1：未铺设防滑排水垫3：有铺设防滑排水垫4.浴缸或淋浴间有防滑条或防滑垫。1：无防滑条或防滑垫3：有防滑条或防滑垫5.浴缸高度低于膝盖。1：高度＞膝盖2：高度＝膝盖3：高度＜膝盖6.浴缸旁有防滑椅以坐着休息。1：无防滑椅2：有其他东西可以坐着休息3：有防滑椅7.‘浴缸’旁设有抓握的固定扶手可用，且扶手高度80~85cm左右，与墙壁间隔5~6cm。1：未设有护手2：设有护手，但高度不适当3：护手高度在80~85cm左右，与墙壁间隔5~6cm:8.‘马桶’旁设有抓握的固定扶手可用，且扶手高度42~45cm左右。1：未设有扶手且高度不适当2：设有扶手或高度不适当3：高度42~45cm左右9.‘洗手台’旁设有抓握的固定扶手可使用。1：未设有扶手3：设有扶手可使用10.使用坐式马桶且高度适当，可方便老人起身及1：非坐式马桶2：坐式马桶但高度不适当坐下。3：高度适当约80cm11.加装夜间照明装置，例如感应式或触控式小灯。1：未装有夜间小灯3：装有夜间小灯三．卧室分数备注01230：没有1：不好2：普通3：良好1.夜灯或床侧灯光足够提供夜晚行动。1：没有留夜灯2：留有夜灯但光度不足够3：光度足够2.从床到浴室的通道能无障碍行动（尤其是晚上）。*卧室放有尿桶。1：通道有障碍且影响行走2：通道有障碍不影响行走3：通道无障碍3.床的高度合适（膝盖高1：膝盖高度低于45cm以下度，约45~50公分）上下床能安全移动。或高于50cm以上2：膝盖高度约45~50cm4.床垫边缘能防止下跌，床垫的质地较硬（以提供良好的坐式支持）。1：两者均未符合2：能防止下跌或床垫较硬3：能防止下跌且床垫较硬5.地板不滑且平整无突出，不会被绊倒。1：两者均未符合2：地板不滑或平整无突出3：地板不滑且平整无突出6.老人能从橱框架上拿取物品，而不需垫脚尖或椅子。1：需要椅子2：需要垫脚尖3：不需垫脚尖或椅子7.家具及墙壁有特殊防护设计（如铺设软布、转角处有装上保护装置）。1：无特殊防护设计3：有特殊防护设计8.床边放置手电筒与电话（手机）。1：尚未放置两者东西2：放置手电筒或电话3：放置手电筒与电话四．厨房分数备注01230：没有1：不好2：普通3：良好1.老人能够拿到储藏室的东西，不需垫脚尖或椅子。1：需要椅子2：需要垫脚尖3：不需垫脚尖或椅子2.地板是保持干燥不油腻。1：潮湿且油腻2：潮湿或油腻3：干燥不油腻3.有布制的防滑垫在地上，以吸收溅出的水分及1：无布制的防滑垫油类。2：其他材质防滑垫3：布制的防滑垫4.厨房设计符合人体工学，流理台的高度不超过79cm。1：高度超过79cm3：高度不超过79cm5.如果要拿较高的东西，踏脚凳的高度适当。1：高度超过25cm以上2：高度约20~25cm3：高度约15~20cm6.踏脚凳的踏板无损坏且能防滑1：踏板已损坏2：踏板无防滑3：踏板无损坏且能防滑7.踏脚凳的脚架够坚固而无磨损1：脚架已损坏2：脚架不够坚固3：脚架够坚固且无磨损8.照明充足，尤其是在夜间留有一盏小灯。1：照明不足且未留小灯2：照明不足或未留小灯3：照明充足且留有小灯上述量表中各项后面都有相应的分值，将各项分值相加，得分总值越大，说明居家环境约安全，反之则表明居家环境越需要改进；上述各项评估指标中，凡是得分在2分以下的均为需要改进选项。