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特种设备依法安全使用情况自查报告使用单位（公章）：使用单位地址：使用单位分管负责人：电话：使用单位安全管理人员：电话：自查时间：年月日至年月日自查人员（签字）：1企业承诺依据《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》和《山东省特种设备安全条例》等有关法律法规规定，本企业承诺如下：1．所提交的《特种设备依法安全使用情况自查报告》内容真实，无隐瞒情况。2．若有虚假，愿承担一切法律后果和责任。企业法人代表（负责人）签名：年月日（单位公章）2特种设备目录代码种类类别品种1000锅炉锅炉，是指利用各种燃料、电或者其他能源，将所盛装的液体加热到一定的参数，并通过对外输出介质的形式提供热能的设备，其范围规定为设计正常水位容积大于或者等于30L，且额定蒸汽压力大于或者等于0.1MPa（表压）的承压蒸汽锅炉；出口水压大于或者等于0.1MPa（表压），且额定功率大于或者等于0.1MW的承压热水锅炉；额定功率大于或者等于0.1MW的有机热载体锅炉。2000压力容器压力容器，是指盛装气体或者液体，承载一定压力的密闭设备，其范围规定为最高工作压力大于或者等于0.1MPa（表压）的气体、液化气体和最高工作温度高于或者等于标准沸点的液体、容积大于或者等于30L且内直径(非圆形截面指截面内边界最大几何尺寸)大于或者等于150mm的固定式容器和移动式容器；盛装公称工作压力大于或者等于0.2MPa（表压），且压力与容积的乘积大于或者等于1.0MPa•L的气体、液化气体和标准沸点等于或者低于60℃液体的气瓶；氧舱。8000压力管道压力管道，是指利用一定的压力，用于输送气体或者液体的管状设备，其范围规定为最高工作压力大于或者等于0.1MPa（表压），介质为气体、液化气体、蒸汽或者可燃、易爆、有毒、有腐蚀性、最高工作温度高于或者等于标准沸点的液体，且公称直径大于或者等于50mm的管道。公称直径小于150mm，且其最高工作压力小于1.6MPa（表压）的输送无毒、不可燃、无腐蚀性气体的管道和设备本体所属管道除外。其中，石油天然气管道的安全监督管理还应按照《安全生产法》、《石油天然气管道保护法》等法律法规实施。3000电梯电梯，是指动力驱动，利用沿刚性导轨运行的箱体或者沿固定线路运行的梯级（踏步），进行升降或者平行运送人、货物的机电设备，包括载人（货）电梯、自动扶梯、自动人行道等。非公共场所安装且仅供单一家庭使用的电梯除外。4000起重机械起重机械，是指用于垂直升降或者垂直升降并水平移动重物的机电设备，其范围规定为额定起重量大于或者等于0.5t的升降机；额定起重量大于或者等于3t（或额定起重力矩大于或者等于40t·m的塔式起重机，或生产率大于或者等于300t/h的装卸桥），且提升高度大于或者等于2m的起重机；层数大于或者等于2层的机械式停车设备。9000客运索道客运索道，是指动力驱动，利用柔性绳索牵引箱体等运载工具运送人员的机电设备，包括客运架空索道、客运缆车、客运拖牵索道等。非公用客运索道和专用于单位内部通勤的客运索道除外。6000大型游乐设施大型游乐设施，是指用于经营目的，承载乘客游乐的设施，其范围规定为设计最大运行线速度大于或者等于2m/s，或者运行高度距地面高于或者等于2m的载人大型游乐设施。用于体育运动、文艺演出和非经营活动的大型游乐设施除外。5000场（厂）内专用机动车辆场（厂）内专用机动车辆，是指除道路交通、农用车辆以外仅在工厂厂区、旅游景区、游乐场所等特定区域使用的专用机动车辆。3特种设备管理信息汇总表设备类别总数使用状态登记、检验状态特种设备作业人员持证情况事故应急救援在用数量停用数量注销数量已登记数量未登记数量在检验合格有效期数量超检验合格有效期数量自有持证人员数量外聘持证人员数量是否制定预案是否演练并记录起重机械厂内机动车电梯锅炉压力容器压力管道其他情况说明：填表人：填表日期：4特种设备自查原始记录表（安全管理）序号自查内容记录要点自查记录1.1是否设置安全管理机构或配备专/兼职管理人员（除电梯、客运索道、大型游乐设施使用单位必须设置安全管理机构或配备专兼职管理人员外，其他特种设备使用单位应根据情况设置安全管理机构或配备专兼职管理人员）记录设置的安全管理机构名称或配备的专兼职管理人员姓名、工作岗位、职务以及任命文件信息。1.2是否按规定建立安全管理制度（包括岗位责任、隐患治理、应急救援等）和岗位安全责任制度记录涉及本单位全部特种设备安全管理要求的安全管理制度名称。1.3安全管理人员证件是否在有效期内（如有）记录安全管理人员姓名、岗位、职务、证件编号、证件有效期等信息1.4是否建立设备档案（内容至少包括：特种设备的出厂技术资料、检验登记等信息）。记录设备档案名称、主要内容目录1.5设备是否按规定进行日常维护保养或者定期自行检查并有记录记录日常维护保养、定期自行检查规定和是否按规定执行情况。1.6是否有特种设备作业人员培训记录（使用单位自行组织的内部或外部培训）记录对特种设备作业人员进行培训的信息5特种设备自查原始记录表(设备使用)设备类别检查内容记录要点自查记录备注起重机械作业人员是否持有质量技术监督部门颁发的特种设备作业人员证，证件是否在有效期内。分别记录持证作业人员和无证作业人员名单，作业人员证件超期或无证，必须详细记录人员信息和所从事的特种设备作业项目。地面操作无此项设备是否进行使用登记（注册）记录已登记设备的注册代码，未进行使用登记的设备必须逐台记录设备的制造单位、规格型号、是否检验、安装使用地点、是否在用等信息。数量较多者用附页单独填写设备是否在检验合格有效期内使用（未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用）记录已检验合格且在检验合格有效期内设备的数量，不在检验合格有效期内、未经检验或者检验不合格的设备必须逐台记录设备的制造单位、规格型号、是否检验、安装使用地点、是否在用等信息。数量较多者用附页单独填写是否制定特种设备事故应急专项预案并有演练记录记录特种设备事故应急专项预案名称并简单记录演练信息。6特种设备自查原始记录表(设备使用)设备类别检查内容记录要点自查记录备注场（厂）内专用机动车辆作业人员是否持有质量技术监督部门颁发的特种设备作业人员证，证件是否在有效期内。分别记录持证作业人员和无证作业人员名单，作业人员证件超期或无证，必须详细记录人员信息和所从事的特种设备作业项目。设备是否进行使用登记（注册）记录已登记设备的注册代码，未进行使用登记的设备必须逐台记录设备的制造单位、规格型号、是否检验、是否在用等信息。数量较多者用附页单独填写设备是否在检验合格有效期内使用（未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用）记录已检验合格且在检验合格有效期内设备的数量，不在检验合格有效期内、未经检验或者检验不合格的设备必须逐台记录设备的制造单位、规格型号、是否检验、安装使用地点、是否在用等信息。数量较多者用附页单独填写是否制定特种设备事故应急专项预案并有演练记录记录特种设备事故应急专项预案名称并简单记录演练信息。7特种设备自查原始记录表(设备使用)设备类别检查内容记录要点自查记录备注锅炉作业人员（司炉、水质化验人员）是否持有质量技术监督部门颁发的特种设备作业人员证，证件是否在有效期内。分别记录持证作业人员和无证作业人员名单，作业人员证件超期或无证，必须详细记录人员信息和所从事的特种设备作业项目。设备是否进行使用登记（注册）记录已登记设备的注册代码，未进行使用登记的设备必须逐台记录设备的制造单位、规格型号、是否检验、是否在用等信息。设备是否在检验合格有效期内使用（未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用）记录已检验合格且在检验合格有效期内设备的数量，不在检验合格有效期内、未经检验或者检验不合格的设备必须逐台记录设备的制造单位、规格型号、是否检验、安装使用地点、是否在用等信息。数量较多者用附页单独填写是否制定特种设备事故应急专项预案并有演练记录记录特种设备事故应急专项预案名称并简单记录演练信息。安全阀、压力表数量，是否有有效的校验报告或标记。记录已校验/检定合格的安全阀、压力表数量、安装位置以及校验/检定日期；未进行校验/检定或超校验/检定合格有效期的安全阀、压力表必须逐一记录规格型号、是否检验、安装使用地点、是否在用等信息。数量较多者用附页单独填写运行水位、压力是否在允许范围内；是否及时填写运行记录。详细、真实记录自查时锅炉运行的水位、压力值，记录自查时锅炉运行记录填写内容。是否有水（介）质化验记录和定期水质化验报告记录由持证人员自行进行的水（介）质化验记录或第三方出具的定期水质化验报告中所记载的化验时间、化验结果、化验人员等信息。8特种设备自查原始记录表(设备使用)设备类别检查内容记录要点自查记录备注压力容器作业人员是否持有质量技术监督部门颁发的特种设备作业人员证，证件是否在有效期内。分别记录持证作业人员和无证作业人员名单，作业人员证件超期或无证，必须详细记录人员信息和所从事的特种设备作业项目。设备是否进行使用登记（注册）记录已登记设备的注册代码，未进行使用登记的设备必须逐台记录设备的制造单位、规格型号、是否检验、是否在用等信息。数量较多者用附页单独填写设备是否在检验合格有效期内使用（未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用）记录已检验合格且在检验合格有效期内设备的数量，不在检验合格有效期内、未经检验或者检验不合格的设备必须逐台记录设备的制造单位、规格型号、是否检验、安装使用地点、是否在用等信息。数量较多者用附页单独填写是否制定特种设备事故应急专项预案并有演练记录记录特种设备事故应急专项预案名称并简单记录演练信息。安全阀、压力表数量，是否有有效的校验报告或标记。记录已校验/检定合格的安全阀、压力表数量、安装位置以及校验/检定日期；未进行校验/检定或超校验/检定合格有效期的安全阀、压力表必须逐一记录规格型号、是否检验、安装使用地点、是否在用等信息。数量较多者用附页单独填写是否按规定进行年度检查记录进行年度检查的检查时间、检查结论、检验人员等相关信息。9特种设备自查原始记录表(设备使用)设备类别检查内容记录要点自查记录备注压力管道作业人员是否持有质量技术监督部门颁发的特种设备作业人员证，证件是否在有效期内。分别记录持证作业人员和无证作业人员名单，作业人员证件超期或无证，必须详细记录人员信息和所从事的特种设备作业项目。设备是否进行使用登记（注册）记录已登记设备的注册代码，未进行使用登记的设备必须逐台记录设备的制造单位、规格型号、是否检验、是否在用等信息。设备是否在检验合格有效期内使用（未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用）记录已检验合格且在检验合格有效期内设备的数量，不在检验合格有效期内、未经检验或者检验不合格的设备必须逐台记录设备的制造单位、规格型号、是否检验、安装使用地点、是否在用等信息。数量较多者用附页单独填写是否制定特种设备事故应急专项预案并有演练记录记录特种设备事故应急专项预案名称并简单记录演练信息。安全阀、压力表数量，是否有有效的校验报告或标记。记录已校验/检定合格的安全阀、压力表数量、安装位置以及校验/检定日期；未进行校验/检定或超校验/检定合格有效期的安全阀、压力表必须逐一记录规格型号、是否检验、安装使用地点、是否在用等信息。数量较多者用附页单独填写是否有运行、检修和日常巡检记录记录运行、检修和日常巡检信息以及相关人员签字信息。是否按规定进行年度检查记录进行年度检查的检查时间、检查结论、检验人员等相关信息。10特种设备自查原始记录表(设备使用)设备类别检查内容记录要点自查记录备注电梯作业人员是否持有质量技术监督部门颁发的特种设备作业人员证（①应当配备专职安全管理人员；②医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯以及采用司机操作的电梯，必须由持证电梯司机操作），证件是否在有效期内。记录现有全部安全管理人员、电梯操作人员名单；逐一登记所持有的特种设备作业人员证书信息。设备是否进行使用登记（注册）记录已登记设备的注册代码，未进行使用登记的设备