血气分析病例详解

临床技能训练血气分析——病例实战陈作雷青岛大学医学院附属医院麻醉科二个规律、三个推论规律1：HCO3-、PaCO2代偿的同向性和极限性同向性：机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.4±0.05（HCO3-/αPaCO2=20/1）的生理目标极限性：HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10-55mmHg；PaCO2原发变化，HCO3-继发代偿极限为12～45mmol/L。规律2：原发失衡的变化代偿变化推论1：HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡推论3：原发失衡的变化决定PH偏向病例一22岁的男性糖尿病患者因上呼吸道感染就诊。血气结果如下：pH7.19，PaO2102mmHgPaCO215mmHg，HCO3-6mmol/L，CL-94mmol/L，Na+128mmol/LK+5.9mmol/LBG324mg/dl问题血气数值的内在一致性？是否存在碱血症或酸血症？呼吸障碍是原发的吗？对代谢性酸中毒的代偿是否适当？如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高AG代酸？是否存在另外一种酸碱紊乱（代碱）？什么是△AG？此病人AG增加的原因是什么？第一步内在一致性？根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性：[H+]=24×PaCO2/[HCO3-];如果pH和[H+]数值不一致,该血气结果可能是错误的;此例病人：[H+]=24×15/6=60数据内在一致，数据可靠！pH估测[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第二步酸血症/碱血症？是否存在酸血症或碱血症？pH7.35酸血症；pH7.45碱血症；记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒；通常这就是原发异常；需要核对PaCO2,HCO3-,和AG；此例病人：pH=7.197.35酸血症;第三步原发因素？（呼吸/代谢）是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同；此病例pH7.19PaCO215mmHg代酸酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代谢性pH↓PaCO2↓碱中毒呼吸性pH↑PaCO2↓碱中毒代谢性pH↑PaCO2↑第四步代偿是否适当？针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）；如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常；异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]升高=∆PaCO2/10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]升高=3.5x(∆PaCO2/10)代谢性碱中毒PaCO2升高=0.6x(∆HCO3-)急性呼吸性碱中毒[HCO3-]下降=2x(∆PaCO2/10)慢性呼吸性碱中毒[HCO3-]下降=5x(∆PaCO2/10)至7x(∆PaCO2/10)此例：PaCO2=1.5×6+8±2=17±2。测定数值15在此范围内（15～19），代偿适当！第五步计算阴离子间隙计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）；AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2正常的阴离子间隙约为12mEq/L；对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mEq/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mEq/L（例如，血浆白蛋白2.0gm/dL患者约为7mEq/L）；如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释；怀疑中毒等。OSM间隙=测定OSM–(2x[Na+]–血糖/18–BUN/2.8)；正常应当＜10AG=128–94–6=28﹥14，此例为高AG代酸！第六步计算△AG如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与[HCO3-]降低的关系；∆AG=∆[HCO3-]；计算患者潜在HCO3-非常重要，潜在[HCO3-]=∆AG+实测[HCO3-]。即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。潜在[HCO3-]26mmol/L，代谢性碱中毒。意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时HCO3-等量的下降；2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱或三重酸碱失衡中代碱的存在；∆AG=28-12=16潜在[HCO3-]=16+6=22排除可能被掩盖的代谢性碱中毒病例一病因分析阴离子间隙升高的常见原因o甲醇中毒o尿毒症o糖尿病酮症酸中毒a，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒o三聚乙醛中毒o异烟肼o尿毒症o甲醇中毒o乳酸酸中毒ao乙醇b或乙二醇b中毒o水杨酸中毒a阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因b常伴随渗透压间隙升高此例病人最可能的原因为糖尿病酮症酸中毒！病例二32岁男性患者，长期酗酒，因恶心、呕吐伴腹痛三天就诊，自述4h前喝了些名称不详的东西来缓解疼痛。体检无明显阳性体征发现。血气结果如下：pH7.25，PaO2110mmHgPaCO210mmHg，HCO3-4mmol/L，CL-82mmol/L，Na+132mmol/LK+3.9mmol/LBG68mg/dlBUN14血酒精浓度=106尿液分析：蛋白（-），酮体（-），结晶（+）问题血气数值的内在一致性？是否存在碱血症或酸血症？呼吸障碍是原发的吗？对代谢性酸中毒的代偿是否适当？如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高AG代酸？是否存在另外一种酸碱紊乱（代碱）？什么是△AG？此病人AG增加的原因是什么？怎样诊断乙二醇中毒？代谢性碱中毒的原因？第一步内在一致性？根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性：[H+]=24×PaCO2/[HCO3-];如果pH和[H+]数值不一致,该血气结果可能是错误的;此例病人：[H+]=24×10/4=60数据内在一致，数据可靠！pH估测[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第二步酸血症/碱血症？是否存在酸血症或碱血症？pH7.35酸血症；pH7.45碱血症；记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒；通常这就是原发异常；需要核对PaCO2,HCO3-,和AG；此例病人：pH=7.257.35酸血症;第三步原发因素？（呼吸/代谢）是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同；此病例pH7.25PaCO210mmHg代酸酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代谢性pH↓PaCO2↓碱中毒呼吸性pH↑PaCO2↓碱中毒代谢性pH↑PaCO2↑第四步代偿是否适当？针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）；如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常；异常预期代偿反应校正因子代谢性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-]升高=∆PaCO2/10±3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）[HCO3-]升高=3.5x(∆PaCO2/10)代谢性碱中毒PaCO2升高=0.6x(∆HCO3-)急性呼吸性碱中毒[HCO3-]下降=2x(∆PaCO2/10)慢性呼吸性碱中毒[HCO3-]下降=5x(∆PaCO2/10)至7x(∆PaCO2/10)此例：PaCO2=1.5×4+8±2=14±2。测定数值10，原发呼碱第五步计算阴离子间隙计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）；AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2正常的阴离子间隙约为12mEq/L；对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mEq/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1gm/dL，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mEq/L（例如，血浆白蛋白2.0gm/dL患者约为7mEq/L）；如果阴离子间隙增加，在以下情况下应计算渗透压间隙AG升高不能用明显的原因（DKA，乳酸酸中毒，肾功能衰竭）解释；怀疑中毒等。OSM间隙=测定OSM–(2x[Na+]–血糖/18–BUN/2.8)；正常应当＜10AG=132–82–4=46﹥14，此例为高AG代酸！第六步计算△AG如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与[HCO3-]降低的关系；∆AG=∆[HCO3-]；计算患者潜在HCO3-非常重要，潜在[HCO3-]=∆AG+实测[HCO3-]。即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。潜在[HCO3-]26mmol/L，代谢性碱中毒。意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时HCO3-等量的下降；2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在；∆AG=46-12=34潜在[HCO3-]=34+4=38提示患者存在潜在代谢性碱中毒病例二病因分析阴离子间隙升高的常见原因o甲醇中毒o尿毒症o糖尿病酮症酸中毒a，酒精性酮症酸中毒，饥饿性酮症酸中毒o三聚乙醛中毒o异烟肼o尿毒症o甲醇中毒o乳酸酸中毒ao乙醇b或乙二醇b中毒o水杨酸中毒a阴离子间隙升高代谢性酸中毒最常见的原因b常伴随渗透压间隙升高此例病人最可能的原因为乙二醇摄入（尿液结晶）造成的高AG代酸和由于呕吐造成的代碱，再加上呼碱，诊断三重酸碱失衡！病例三47岁女性患者，长期酗酒，因“恶心，呕吐和发热”就诊。CXR示RLL渗出。血气结果如下：pH7.15，PaO245mmHgPaCO249mmHg，HCO3-18mmol/L，CL-96mmol/L，Na+140mmol/LK+2.9mmol/LBG96mg/dl尿液分析：酮体（++++）CXR：LUL，RML及RLL渗出问题血气数值的内在一致性？是否存在碱血症或酸血症？呼吸障碍是原发的吗？对代谢性酸中毒的代偿是否适当？如果病人存在代谢性酸中毒，是高氯型代酸还是高AG代酸？高AG代酸的原因？怎样解释病人的临床表现？第一步内在一致性？根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性：[H+]=24×PaCO2/[HCO3-];如果pH和[H+]数值不一致,该血气结果可能是错误的;此例病人：[H+]=24×49/18=65数据内在一致，数据可靠！pH估测[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第二步酸血症/碱血症？是否存在酸血症或碱血症？pH7.35酸血症；pH7.45碱血症；记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒；通常这就是原发异常；需要核对PaCO2,HCO3-,和AG；此例病人：pH=7.157.35酸血症;第三步原发因素？（呼吸/代谢）是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同；此病例pH7.15PaCO249mmHg呼酸酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代谢性pH↓PaCO2↓碱中毒呼吸性pH↑PaCO2↓碱中毒代谢性