活血化瘀类方的运用

活血化瘀类方的运用广州中医药大学陈纪藩1瘀血的概念《素问·缪刺论》说：“恶血留肉，腹中满胀之前后。”《素问·调经论》曰：“孙络外溢，则经有恶血”。《灵枢·水胀篇》云：“恶血当泻不泻，血不以留止。”同时《内经》也提出了“血脉凝滞”的概念，可见《内经》瘀血已有所认识。但首次明确提出瘀血这一名称的，则是张仲景首次把瘀血作为一个病证，列《惊悸吐衄下血胸满瘀血病》篇，并在该篇中提出瘀血的主要脉证：“病人胸满，唇痿，舌青苔燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人腹满，为有瘀血。”在《伤寒论》237条指出：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”另外仲景还在《伤寒论》、《金匮要略》中还有“干血”、“蓄血”、“癥瘕”的记载。后人认为瘀血是在致病因素作用下的病理产物，同时它又是导致疾病的一种因素。有的认为瘀血的概念应包括：①离经之血瘀滞于一病所；②指血液运行不畅，郁滞或阻积于脉管之内；③血液流变学改变，致循环障碍；④与痰、外邪等多种因素结合而成的病理血块。总之血液必须运行于脉管之内，其在脉管之内必须是畅流的，不得停滞，即“营周不休”，“如环无端”。如果这种生理性受到破坏，则血液“以奉生身”的功能就受到影响，进而产生瘀血。2瘀血的脉症脉象：脉微大来迟。陈修园注作“脉涩不利”。证候：①疼痛；②发热，《伤寒论》的桃核承气汤证、抵当汤证、抵当丸证，均有发热的症状；③腹满，应是外形不满，病人自觉胀满；④精神症状如其人如狂，发狂；⑤唇瘘舌青；⑥口燥，但欲漱水不欲咽，此是瘀阻郁热，病在血分的见证；⑦两目黯黑；⑧肌肤甲错、不仁；⑨癥瘕积聚；⑩小便白，大便黑；（11）痈脓；（12）妇人月经不调、产后诸症。有人提出从现代病理学的概念，瘀血与下列病理过程有关。①局部缺血：如冠心病、血栓闭塞性脉管炎、脑血栓形成等；②循环障碍郁血：如充血性心力衰竭，肝瘀血肿大等；③出血后的瘀血：如由于各种原因引起出血后的积血，以及毛细血管脆性增高、血小板减少等所致的皮肤、粘膜的出血；④组织增生及变性：如乳腺增生、骨质增生病、肝硬化、肠粘连等；⑤肿瘤：如肝癌、子宫肌瘤、脑瘤等；⑥炎症、溃疡、组织糜烂：如痈疖、盆腔炎等；⑦局部水肿：如输卵管积水、淋巴管梗阻等。可见瘀血证可见于多个系统的多种病证，但总的病机是血液运行失常，出现瘀滞流通不畅，滞寒不通、症积不散或与其他病邪痼结以及因此而造成的其他病理损害。造成瘀血的病因也比较复杂，在临床上必须细辨。如有因气虚血运无力所致者，有因气郁血滞者，有因血虚所致者，有因痰饮、水湿致血液运行受阻，有因六淫之邪所致者，在六淫邪气中，寒邪、火邪最为多见，因寒邪能使“血脉凝泣”，热邪、火邪可煎熬血液并血液妄行，而瘀血又可产生郁热造成病理性恶性循环。3仲景对活血化瘀法的运用活血化瘀法应用历史悠久，至少有近二千年的历史，据史料记载，马王堆出土的《五十二病方》就记载了有关现代要用“化瘀”法治疗的“蛊”证。《内经》、《难经》、《神农本草经》对气血的重量、病理及治则方面的论述也较为详细，提出：“气血不和，百病乃变化而生”，《素问·缪刺论》：“恶血留内，腹中满胀，不得前后。”在治疗疾病的总则中提出：“疏其血气，令其调达，而致和平”的原则（《素问·至真要大论》）。可见《内经》、《难经》为活血化瘀的理论奠定了基础。汉代张仲景遵《内经》和《难经》的理论，并总结了汉以前医家的临床经验，对活血化瘀的理论和临床应用更趋系统和完整，他所著《伤寒杂病论》中有21首属活血化瘀类的方剂。3．1温经活血：温经汤、桂枝茯苓丸、当归四逆汤脉证：①妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口乾燥，故知之。当以温经汤主之。（《金匮要略·妇人杂病》）。②妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。（《金匮要略·妇人妊娠病》）。③手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（《伤寒论》351条）。温经汤主治冲任虚寒兼有瘀血；当归四逆汤主治血虚寒凝，血脉不畅；桂枝茯苓丸主治妇女素有瘀病致阴道流血不止，血色紫黑晦暗者。其组方特点是用活血化瘀药伍以温经散寒之品。如温经汤方用当归、阿胶、芍药、麦冬补养阴血，丹皮、川芎活血祛瘀，伍以茱萸、桂枝温经散寒；用人参、甘草、生姜、半夏益气和胃；当归四逆汤，即桂枝汤去生姜倍大枣加当归、细辛、通草，有温经散寒，通血脉之功；桂枝茯苓丸，以桂枝温通血脉，桃仁、丹皮活血化瘀，芍药调营，茯苓安正气。以上三方均有使瘀血得温而行之意，然温经汤在补益气血的基础上使用，当归四逆汤重在温通血脉，桂枝茯苓丸，在这三方中活血化瘀力为最强，故有祛瘀化癥之功，但其有安正和营之品，且用炼汤为丸，实是祛瘀化癥的小剂。临床应用：①温经汤：冲任虚寒兼有胞宫瘀阻的崩漏、痛经、月经不调、不孕症、胎动不安、带下腹痛。加荔枝核、海藻各20g，紫石英35g，治子宫内膜异位症。治疝气睾丸冷痛、精少不育、子宫发育不良、子宫虚寒不孕。②当归四逆汤：血栓闭塞性脉管炎、早期雷诺氏病、冻疮。③桂枝茯苓丸：治冠心病、风湿性心脏病、甲亢、慢性肝炎、肠粘连、阑尾脓肿、前列腺肥大、痤疮、慢性寻麻疹、头部外伤后遗症、过敏性鼻炎、虹膜炎、声带息肉、子宫肌瘤、盆腔炎、月经病、产后恶露不尽、胞衣不下、乳腺包块、更年期综合征。日人村上正志等研究本方对实验性DIC的观察，发现口服900mg/kg体重的DIC实验动物其纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物、凝血酶原时间等有明显抑制作用，而服300mg/kg者只有轻微抑制作用，服100mg/kg者则无变化，于是作者提出大剂量桂枝茯苓丸可望成为预防和治疗DIC的有效药物。人用动物实验表明桂枝茯苓丸可以明显减轻激素所致的肝重量增加和副肾重量下降的程度；明显抑制激素所致的血脂上升和血粘度上升；明显减轻激素所致的血清皮质酮浓度下降。临床应用本方治疗肾上腺皮质激素引起的副作用，也取得了较满意的疗效。3．2泄热化瘀：桃核承气汤、大黄牡丹汤脉证：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。(《伤寒论》109条)肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。(《金匮·肠痈》)桃核承气汤由桃仁、大黄、桂枝、甘草、芒硝五味药组成，为泄热逐瘀剂，用于治疗热结膀胱的蓄血证。大黄牡丹汤以大黄、桃仁、丹皮泄热下瘀血，瓜子、芒硝排脓去积治营血瘀结于肠所致的肠痈未成脓者。此二方均以活血化瘀以清热凉血之药，有化瘀泄露热之功。临床应用：①桃核承气汤：用于治疗精神分裂症、脑外伤后遗症，如头痛、瘫痪、癫痫。治疗胸腰骨折并发的胸麻痹，治疗本病除口服外，同时用本方水煎剂600ml作低压灌肠。本方加减治妇产科疾病。如痛经、闭经、子宫肌瘤、崩漏、产后发狂、产后腹痛、恶露不尽等。另有报导本方与大黄牡丹汤联合或交替使用治宫外孕也获良效。治疗糖尿病。有报道运用本方加味治糖尿病有效率达90%，且在改善症状方面尤为明显。②大黄牡丹汤：本方加味（加败酱草、苡仁、当归、赤小豆）治疗肠痈。本方加味治血栓性外痔（大黄10g，丹皮18～24g，赤芍15g，苏木10g，芒硝6g，冬瓜仁15～30g，当归15g，连翘15～30g，槐角30g）。有报道用本方治急性单纯性阑尾炎，早期化脓性阑尾炎，急性阑尾炎并局限性腹膜炎，阑尾周围脓肿均有肯定疗效。3．3扶正祛瘀：黄芪桂枝五物汤、大黄蟅虫丸脉证：①血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。(《金匮要略·血痹虚劳病》)。②五劳虚极羸瘦，腹满不能食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤，劳伤，经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。(《金匮要略·血痹虚劳病》)。黄芪桂枝五物汤主要用于阳气不足，阴血涩滞所致的以肌肤麻木为主证的血痹病。本方虽未用活血化瘀药，但全方意在益气温阳，气行血亦行，实有益气行血之功。大黄蟅虫丸则是为虚劳久病，内有干血而设，方以地黄、芍药、甘草伍以大队活血化瘀之品，有寓补于攻，缓中补虚之意，对于治疗正虚有瘀，经脉闭塞，脏腑不和之慢性虚弱性疾病，甚为妥当。临床应用：①黄芪桂枝五物汤：治疗末梢神经炎、腓神经麻痹、低钙性抽搐、肢端血管舒缩功能障碍、硬皮病、脑血管意外后遗症。②大黄zaozi02虫丸：血液高粘滞综合征、肝硬化、术后肠粘连、血栓闭塞性脉管炎。3．4破血逐瘀：抵当汤、抵当丸、下瘀血汤脉证：①太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，所以然者，以太阳随经，瘀热在血故也，抵当汤主之。(《伤寒论》124条)；太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也。抵当汤主之。（《伤寒论》125条）；妇人经水不利下，抵当汤主之。（《金匮要略·妇人杂病》）。②伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。《伤寒论》126条）。③师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。（《金匮要略·妇人杂病》）以上三方是《伤寒论》和《金匮要略》中活血化瘀类方中力量峻猛，有破血逐瘀作用。抵当汤方用虻虫、桃仁、大黄、水蛭，以治蓄血重证，以及妇人因瘀血结实所致的闭经，少腹硬满当是必备之症，抵当丸者即改汤为丸，以取峻药缓攻之意。下瘀血汤方用大黄、桃仁、zaozi02虫，有攻逐瘀血之功，方用上药研末炼蜜为丸，也是取峻药缓攻之意。临床应用：①抵当汤（抵当丸）：治疗抑郁症。日人曾对14例患者作临床观察，以30岁左右女性为多见，出现症状多与流产、月经不调有关。且多有舌暗、腹部硬满或腹满症状。治早期宫颈癌。治脑血栓形成和深部静脉栓塞。有报道抵当汤有降低全血粘度、血浆粘度、红细胞压积及纤维蛋白原的作用。②下瘀血汤：治疗早期肝硬化、治盆腔炎、经行不爽、产后瘀血不行腹痛、肠粘连等。3．5祛瘀化癥：鳖甲煎丸脉证：病疟以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解，如不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。(《金匮要略·疟病》)临床应用：本方组成比较复杂，有扶正祛邪，软坚化痰，祛瘀消癥之功。古人多用于治疗疟疾后脾脏肿大（疟母）。在此基础上现已广泛地用于多种原因引起的肝脾肿大，子宫肌瘤以及其他腹腔肿瘤。有报道用本方治晚期血吸虫患者，可使肿大硬变的肝脏缩小变软，经肝穿活检，发现肝内增生的结缔组织大量消失。3．6行气活血：旋覆花汤、当归芍药散脉证：①肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。（《金匮要略·五脏风寒积聚病》）②妇人怀妊，腹中绞痛，当归芍药散主之。（《金匮要略·妇人妊娠病》）妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。（《金匮要略·妇人杂病》）临床应用：①旋覆花汤。方用旋覆花下气通肝络，新绛活血化瘀，葱茎通阳散结，用于治疗肝脏气血郁滞，着而不行的肝着证。叶天士在《临证指南医案》中，用本方加归须、桃仁、泽兰、郁金、川芎、玄胡等治疗经脉瘀阻之板着胀痛。②当归芍散散。在《金匮要略》中用以治疗妇女因气滞血瘀所致的腹痛。现已扩大到治内、妇产科的多种病证。计有：①卵巢囊肿、习惯性流产、月经不调、产后恶露不尽、先兆流产、眩晕、慢性肾炎。有报道实验研究提示本方对垂体—卵巢轴内分泌激素及血液与血循环系统均有影响。仲景所创的活血化瘀类方除上述外，尚有解毒化瘀的升麻鳖甲汤，今人用本方治疗热瘀型的紫癜、红斑狼疮，另有行瘀逐水的大黄甘遂汤也为近代临床家所常用。