尿动力学检查标准化及操作规范

尿动力学检查标准化及操作规范摘要：2002年国际尿控学会首次发表了有关尿动力学操作规范，该操作规范涵盖了尿动力学的各项检查，如尿流率、充盈期膀胱测压及压力流率测定。并讨论了相关的尿动力学操作规范，测定方法、设备的配置及设定，信号测试、图形认辨、赝象纠正等。尿动力学操作规范通常推荐最认可的技术，但并非是唯一的可能性，只因其得到广泛的承认和应用才作为推荐为操作规范。因此在理解和应用操作规范时需要结合临床和研究的实际需要，才能更好地理解和应用尿动力学操作规范。以下将全文介绍国际尿控学会的尿动力学检查操作规范。关键词：尿动力学标准化简介良好的尿动力学操作规范应包括以下三个基本要素：①对相应的检查和测定参数的选择有明确的指证。②数据质量控制和完整的资料作保障的准确测定。③结果的准确分析和报告。临床尿动力学检查的目的是再现临床症状的同时，进行准确的测定，以了解产生这些症状的潜在原因，并确定相关的病理生理机制。要达到此目的，在进行尿动力学检查时，应尽可能地确定功能障碍的证据，并了解其临床意义。这样才能作出有临床意义的尿动力学诊断。影像尿动力学可对定量测定作更准确的补充。除了尿流率外，尿动力学检查不能仅依靠设备自动完成。原因并非是测定方法本身有问题，是目前的设备的局限性。对测定方法，信号处理、定量、记录和解读等方面也缺乏统一的认识。随著国际尿控学会有关尿动力学操作规范的标准化文件出版，预计将还会出现有关自动化的必要技术进展。尿动力学通过测定相关的生理参数可直接评估下尿路功能。首先应从详尽的病史、体检和标准泌尿外科研究中确定有关尿动力学问题或需要回答的问题。在进行有创的充盈期膀胱测压和压力流率分析之前，排尿日记（反应病人排尿和症状现状）以及反复尿流率检查和残余尿量测定均可提供客观、无创的重要信息，有助于确定可能存在的特殊尿动力学问题。一．排尿和症状记录排尿时间表通常记录每次排尿的时间。而排尿日记还应包括记录期间出现的症状，如尿急、尿痛、尿失禁，以及所用的尿垫数量等。一般建议记录连续两天的排尿日记。从排尿日记中可以了解到平均每次排尿量和排尿次数；同时标注患者就寝时间，还可确定昼夜尿量和夜尿次数。这类信息可提供患者症状的客观证据，也可为尿动力学检查提供可靠的参考依据，如事先了解了患者的膀胱生理容量，检查时不至于过度充盈膀胱。二．尿流率尿流率是无创和经济的检查，故为下尿路功能障碍筛选的不可或缺的一线检查。尿流率有助于初步了解下尿路储尿排尿期症状的原因。尿流率检查力求精确，病人应在常态下排尿，检查后应询问病人此次排尿是否如常。尿流率的自动分析资料应经目测确定，赝象必须排除。应将尿流率结果与患者的排尿日记进行比较。尿流率结束后应即可行超声残余尿量测定即完成排尿功能无创评估的全部检查。（一）正常尿流率膀胱出口松弛及逼尿肌正常收缩方可产生正常尿流率。正常尿流率曲线形态为一平滑，对称的高幅度曲线；如出现低平、不对称、或多个尖峰（尿流速波动或间断）即提示存在不正常排尿，但尿流率本身很难发现排尿异常的原因。假设一松弛的膀胱出口的机械特性是正常的话，这种特性可由尿流控制区内尿道压力和尿道内腔截面积的相关性决定。典型情况下，膀胱压力低于尿道最小开放压时尿道内腔处于关闭状态。而尿道内腔充分开放后并不伴随膀胱压力的明显上升。如膀胱逼尿肌压力正常，而尿道压力较低时，尿流率曲线则表现为以最大尿流率为峰值的钟型正常曲线（图1）。图1：正常尿流率曲线，以最大尿流率为峰值的钟型曲线，最大尿流率多出现在尿流时间的前三分之一，故钟型的顶部略偏左侧。正常尿流率曲线为一平滑的曲线，其中无快速变化的波峰，正常情况下，尿流率这种平滑的曲线特征取决于逼尿肌的动力学特性。逼尿肌收缩力的减低或尿道压力的持续增加两者均可引起尿流率的下降，产生持续低平的尿流率曲线。尿道缩窄性梗阻（如尿道狭窄），由于尿道内径减小，产生一低平的曲线。图2：缩窄性尿流率曲线特征。图中虚线部分为尿道狭窄导致尿流率下降的尿流率典型曲线，表现为有明显平台的低平状曲线。老年人逼尿肌收缩力减弱也可产生类似尿道狭窄的尿流率曲线。逼尿肌收缩功能的改变、腹压的影响和出口状态的变化（如尿道括约肌的间歇活动）将产生更为复杂的尿流率曲线。尿流率的快速变化可为生理性或物理性因素，如尿道括约肌和盆底肌松弛或收缩、尿道内腔受到机械性压迫、尿道口狭窄或腹压作用等，这些体内因素将引起尿流率的变化。尿流率的快速变化也可为赝象，如尿流在收集器表面的移动、病人排尿时的移动、收集器和尿流之间的干扰均可导致类似的赝象（图3）。图3：尿流或病人的移动，可产生快速波动的尿流率赝象，可影响到最大尿流率数值，需通过目测进行校正。（二）尿流率的准确性尿流率检查为测定流出尿道外的尿流速度，并以毫升/秒（ml/s）为单位表示。国际尿控学会技术报告委员会曾制定了有关尿流率检查的技术推荐意见，但并未比较不同尿流率仪的差异。但是不同的尿流率仪其准确性并不相同，这种差异为尿流信号处理、使用方式和尿流率仪校对的不同所致。尿流率仪的所需准确性和实际准确性应通过比较临床和研究的资料进行评估。临床所需的准确性可与尿流率仪技术要求的准确性不同。国际尿控学会技术报告委员会建议以下标准：最大尿流率（Qmax）范围为0～50ml/s，排尿量（voidedvolume）范围为0～1000ml，最大时间常数（maximumtimeconstant）为0.75秒，全尺度精确度为±5%。尽管仍需要代表测定范围的百分误校对曲线，但来自厂家的技术特征仍未包括国际尿控学会要求的此项内容，这种状况应该得到纠正.多数尿流率仪为质量尿流量器（如重力传感器或转盘传感器），液体比重的变化将对尿流速度的测定有直接的影响。比如高浓度尿液可能人为增加尿流率达3%；如加入造影剂，尿流率可人为增加10%左右。这些误差应通过计算机软件进行校对纠正。因此，尿流信号的总精确度应低于±5%，最大尿流率精确至毫升整数即可。在研究条件控制良好的情况下，通过尿流校对能达到更高的精确度，但在临床常规应用中并不需要如此高的精确度。大部分尿流率仪的动力学特征足以满足临床尿流率测定的要求。然而，压力流率分析时，应充分考虑信号动力学的局限性，尿流信号反应速度较慢，其精确度不如压力信号高。（三）尿流率测定中存在的问题测定中存在的问题，以及从尿流速信号中获得的信息在自由尿流率和压力流率测定之间存在着明显的不同。在自由尿流率测定中，流速曲线的形态可能提示某种特殊的异常病状，但其可靠性、特异性和有关产生异常排尿的原因都不能单纯从曲线形态发现。只有将尿流率测定与膀胱内压、腹压测定相结合，通过分析压力流率的相关性，才有可能判断出逼尿肌收缩力或膀胱出口梗阻两者各自对排尿异常的影响。因此尿流率测定受到很多因素的影响（四）逼尿肌收缩力排功能是松弛的出口和收缩的逼尿肌之间相互作用之结果，两者任意之一发生变化都将影响尿流率的结果。如出口状态保持稳定，则尿流率的变化将于逼尿肌的活动有关。逼尿肌收缩力无论发生神经原性或肌原性的改变，尿流率均可随之发生明显的变化（图4）。图4：如图所示，尿流率出现明显的波动，其发生波动的时间正好与逼尿肌收缩波动同步，而在此期间，腹压并无波动，提示逼尿肌收缩力的变化是导致尿流率出现波动的主要原因。（五）膀胱出口阻力如逼尿肌收缩力均衡，尿流率则取决于出口阻力的变化，如逼尿肌括约肌协同失调则为此类情况。（六）膀胱容量膀胱容量增加，逼尿肌肌纤维势必被拉长，膀胱膀胱势能和与收缩相关的功随之增加，并在膀胱充盈至150～200ml时达到最大值；而膀胱充盈超过400～500ml时，逼尿肌被过度拉长，逼尿肌收缩力将会减小。因此，从生理上来说，最大尿流率取决于膀胱的容量。各自之间尿流率与膀胱容量之间的这种相关性有所不同，病理状态的严重程度或类型不同也会产生差异。如就缩窄性梗阻而言，最大尿流率几乎与容量无关，而压迫性梗阻中，随著梗阻严重程度的增加和尿流率的减低，这种相关性将逐渐减弱。（七）技术方面的考虑流速信号受到测定技术和信号处理方法的影响。尿路外尿流应尽可能不耽及误毫无改变排入尿流率仪内。然而，任何一种漏斗或集尿器，或尿流率仪都有对尿流率记录信号的修正。从物理角度看，流出尿道口外的尿流会变成许多水滴，水流的这些细微结构经光谱测定仪测定有较高的频率，包含有很多有用的信息。对标准尿流率检查而言，这些高频作用应该通过信号处理剔除。对自由尿流率检查而言，所有对尿流率有影响的体内调节因素均可产生生理性赝象并应尽可能避免，如要求病人排尿时放松，尽量不要使用腹压等。通过小于10Hz的滤过软件或数字A/D转换器过滤可以消除这类生理性赝象。精确解释尿流信号的动态变量只有通过结合同步压力信号才能实现。因此只有进行压力流率分析测定时才能准确理解尿流信号的详尽含义。为确定真正的最大尿流率值，尤其是进行自由尿流率（即无尿道测压导管）的测定，如此高频率的信号变化很可能产生明显的误差，这些变化应通过计算机软件进行处理修正。（八）尿流率检查的推荐意见为了更好地进行尿流率及其图形的测定，应对以下进行标准化：★在X轴上，1毫升（ml）应等于1秒（s）；★Y轴上，则等于1毫升/秒（ml/s）或10毫升排尿量。至于尿流率仪的技术精确度，在临床检查中尿流率值达到整毫升数，排尿量达到整10毫升数即可。为使最大尿流率（Qmax）电子读数更为准确，建议采用尿流率曲线的内部数字平滑技术，建议如下：★曲线两秒之内的正负尖波赝象应去除。如手动平滑所得尿流率曲线也遵循同样的原则，即目测Qmax时，通过肉眼画一平滑的曲线，并去除两秒以内的所有尖波。通过平滑处理后Qmax数值通常会比电子自动记录的有所减小（图5、图6）。图6：经手动平滑处理后，两秒以内的尖波去除，最大尿流率会有所降低。尿流率标准报告模式：Qmax/Vvoid/Vres.有关曲线平滑处理的原则建议如下：★无论尿流率为电子数值或经平滑处理数值，在报告中均须注明。如最大尿流率值未经所建议的计算机软件平滑处理，仅通过计算机记录单纯的峰值信号，应特别注明为Qmax.raw。这类初始信号仅在尿流率的特殊研究中有一定的意义。自由尿流率中任何动态变量（信号模式）的解读取决于个人的经验，可以简单描述，通常为临床分析提供资料。有关尿流率检查的文件记录，建议如下：★最大尿流率（已平滑处理）应以接近整数表示（如10.25ml/s可记录为10ml/s）；★排出尿量和残余尿量应以接近10ml表示（如342ml则记录为340ml）；★最大尿流率应与排出尿量和残余尿量一并报告，标准模式如下：VOID:最大尿流率（Qmax）/排出尿量（Vvoid）/残余尿量（Vres）。例如，一尿流率仪自动测得的尿流率，分别为16.6和21.3ml/s，而排出尿量分别为86和182ml，平滑处理后最大尿流率则为8和17ml/s，一并报告的排尿量分别为90和180ml。估计尿流率VOID1=8/90/0，以及VOID2=17/180/20（图6）。采用这种报告标准有助于理解尿流率的结果。如缺乏相应的数值，则用连字符。如只得到排出尿量，则表示为：VOID:--/340/--，或无排出尿量则表示为：VOID:10/--/90。★如采用尿流率/容积图，也需进行相应的说明。来自压力流率分析的尿流率资料，应在报告中加上一个p符号以注明，如，Qmax.p表示该尿流率纪录来自压力流率分析的资料。三．侵袭性尿动力学检查：充盈期膀胱测压和排尿期压力流率分析（图7，8，9，10，11）（一）简介只有在有明确的指证，或需要了解特殊的尿动力学问题时才可考虑侵袭性尿动力学检查。先前的排尿日记和尿流率有助于确定是否有适当的检查指证。有一些关键的推荐意见，将有助于进行成功的尿动力学研究。★与患者良好沟通，了解患者的症状，并在检查中重复这些症状，才能得到良好的尿动力学评估。★在检查中，应连续而详尽地观察资料记录的过程，应持续评估所收集信号的质量和可靠性。★应避免赝象，任何赝象发生均须即刻修正。回顾性分析资料时纠正这些赝象几乎是不可能的，也更费时费力。在尿动力学检查时需持续观察，定时检测才能及时发现任何赝象。目前，便携式或移动性尿