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--1/10--脑出血护理查房科室:脑外科时间：201６年８月１8日主持人:何荣参加人员：护理部、各临床科室护士长及护理骨干护士长：大家下午好!欢迎护理部主任，各科护士长及护士姐妹们来参加我科的护理业务查房。今天所查疾病是脑出血，本病是我科的常见病之一,希望通过本次查房,共同提高该疾病的相关医学知识,共同探讨该疾病的常规护理措施和方法。【病因】1、高血压并发细小动脉硬化为脑出血最常见的病因,多数在高血压和动脉硬化并存的情况下发生。２、颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤,少数是动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。动脉瘤经血流漩涡和血压的冲击,常使其顶端增大、破裂。3、脑动静脉畸形：因血管壁发育异常,常较易出血。４、其他:脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病（白血病、再障性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血.【诱因】1、不按规律服用抗高血压药物,是导致高血压患者脑出血一--2/10--个重要危险因素.2、疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等,都可使其血压升高,尤其是患者情绪过于激动时,可使血压在短时间内骤然上升,同样可诱发脑出血.3、慢性呼吸道感染及便秘患者，由于咳嗽、用力,可致使脑压一过性增高,也可能诱发脑出血．４、换季时,特别是冬季血管收缩容易诱发脑出血．．【临床特点】脑出血系指原发性非损伤性脑实质内的出血,脑出血占全部脑卒中的10％—３０%，好发于50岁以上的人群，男性女性,目前发病有年轻化趋势。该病起病急,多在活动状态下突然发病，发病前多无先兆,发病时多有情绪激动,血压上升,常有呕吐、偏瘫、失语、昏迷等,意识障碍呈持续加重,意识清楚者常感剧烈头痛、头昏不适。预后取决于出血量、出血部位及有无并发症。轻型可恢复工作,重症者病死率高。脑出血发病后立即出现高密度影,CT可显示出血量、出血部位.【病例介绍】患者31床，于诺斯,男，７２岁,维吾尔族退休职工,入院时间2０16年07月31日，以“突发头痛、头晕２小时”为主诉入院，既往有高血压史10余年及膀胱造瘘术后５余年。患者今住院第18天。患者缘于2016年7月31日1３时许休息--3/10--时突然出现头痛、头晕，当即瘫倒在地，伴有恶心、呕吐数次，呕吐出少量胃内容物，无四肢抽搐，无失语,被救起后急送我院，急诊行头颅CT提示:左侧丘脑出血并破入脑室,经我科会诊后收入院，入院时意识呈嗜睡，呼唤睁眼，胡言乱语,烦躁,未进食水,膀胱造瘘管通畅,大便未解。入院时护理查体:T36．７℃,P68次/分,Ｒ19次／分,BP1９2/112㎜Hg，SＰO298％，营养中等,嗜睡状态,双瞳等大等圆，约3.0ｍm，直接及间接光反射灵敏,膀胱造瘘管在位、通畅，双肺呼吸音粗,双下肢不肿，颈部略抵抗,四肢肌力、肌张力查体不合作,无肌萎缩。皮肤温度、湿度、色泽正常。【实验室检查】７月31日血常规分析示:白细胞、中性粒细胞、红细胞均偏高８月3日ﻩ脑脊液常规示：脑脊液蛋白1７４2㎎/L偏高;脑脊液葡萄糖：2.48mｍｏl/L偏低８月４日血常规分析示:白细胞、中性粒细胞、红细胞均偏高淋巴细胞偏低【辅助检查】1、7月31日头颅ＣＴ示:左侧丘脑见斑片状高密度影,左侧侧脑室见条片状高密度影,诊断为左侧丘脑出血并破入脑室。基底节区、双侧侧脑室旁见点状低密度影，诊断为颅内多发腔隙性脑梗塞。2、7月31日心电图示:窦性心律--4/10--3、8月1日复查ＣＴ左侧丘脑出血未进一步增多,而查胸部CT示：双肺纹理增多、粗厚，结构紊乱双肺上叶见斑片状及索条状高密度影并有点片钙化。【入院诊断】1、左侧丘脑出血并破入脑室2、颅内多发腔隙性脑梗塞3、高血压３级极高危4、膀胱造瘘术后5、肺部感染【治疗】立即予以氧气吸入,改善通气,心电监护、脱水降颅压,控制血压，抗感染、促醒、营养脑细胞等对症处理。【护理诊断】１、意识障碍2、清理呼吸道低效;３、体温过高4、有皮肤完整性受损的危险;5、有误吸的危险6、感染加重的危险７、生活自理缺陷８、营养失调:低于机体需要量9、知识缺乏--5/10--10、潜在并发症:颅内再出血；脑疝；癫痫；上消化道出血;便秘；深静脉血栓。【护理措施】一、意识障碍与出血、颅内压高有关护理目标:患者意识恢复,未出现并发症1．体位:给予适当的卧位，颅压高者采取头高位15～30度以降低颅内压;平卧位，头偏向一侧,防止呕吐后误吸。2．保证呼吸道通畅，吸氧，昏迷患者有舌后坠者应放置口咽通气道,及时吸痰,定时给予雾化吸入。3.严格观察生命体征以及意识、瞳孔的变化。4.做好生活护理,如口腔护理、会阴护理等。效果评价：患者意识恢复清醒二、清理呼吸道低效与患者意识障碍咳痰无力有关护理目标：病人呼吸道通畅，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液。护理措施1.保持室内空气新鲜，每天开窗通风通风,每次15∽30分钟，并注意保暖。2.保持室温在18∽22℃，湿度5０%∽70％。3.加强翻身、叩背,拍背时要由下向上由外向内,促进排痰，必要时给予负压抽吸痰液。4、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。--6/10--5.遵医嘱给予床边湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。效果评价:住院期间患者肺部呼吸音仍未恢复正常,呼吸道通畅。三体温过高与肺部感染有关护理目标:肺部感染有效控制，体温恢复正常1、保持病室清洁，床单位整洁,患者盖被薄厚适宜,出汗多者及时更换衣物。2、每２小时测量体温一次，高热时及时汇报医生,遵医嘱及时给予降温处理。3、遵医嘱按时使用抗生素,观察用药反应。4、做好口腔护理，嘱患者多饮水,口唇干裂者涂石蜡油。效果评价:目前患者体温正常四、有皮肤完整性受损的危险与患者不能自主更换体位有关护理目标：住院期间不发生压疮。病人感到清洁、舒适。护理措施1.使用气垫床，以减轻局部受压。2．每2小时给病人翻身1次,按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作,以免擦伤皮肤3.保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时,及时擦洗,更换干净衣裤。4.注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。5.每天热水洗脚，温水擦浴，促进机体血液循环。--7/10--效果评价:住院期间患者意识情况好转，受压处皮肤完整,血运良好。五、误吸的危险与意识改变有关护理目标：住院期间无误吸的发生。护理措施1．取侧卧位或平卧头侧位,喂饭时适当抬高床头30-45°。2.流质饮食，温度要适宜，以不烫手腕内侧皮肤为宜,每次喂食总量不宜过多，喂食时缓慢。喂食药物压碎，经口缓慢喂入，防止返流呛咳,误吸。3喂食结束后不要立即吸痰等操作,防止刺激呛咳，引起返流，误吸4.喂食结束后,不要立即搬动病人,保持床头抬高位。效果评价:患者住院期间未发生误吸。六.感染加重的危险与肺部感染及各种置管有关护理目标:患者肺部感染减轻，造瘘口无感染。1、遵医嘱按时使用抗生素。2、合理饮食，给予低盐、低脂、高蛋白，高维生素饮食,增强机体各项机能。3、做好造瘘口的护理。效果评价：患者肺部感染好转,造瘘口未发生感染。七.生活自理缺陷与脑出血有关1、向家属解释绝对卧床的原因及重要性--8/10--2、急性期专人陪护,协助做好自理３、指导肢体功能锻炼4、协助翻身叩背,取舒适体位八、营养失调低于机体需要量给患者营养丰富的软质饮食，少食多餐。九、知识缺乏1、病人入院时仔细介绍医院及病区环境,主管的医护人员；2、解释所采取的治疗方法，强调积极正面的效果；3、在对病人的护理过程中，允许其保留一些属于他自己的常规习惯;４、必要时重新给予口头介绍；5、针对病人疾病给予相关指导，使病员及家属了解自身疾病的发病原理,主要症状,药物使用以及自我护理。十、潜在并发症——再出血相关因素：颅内压增高。护理措施1.严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化,每1-２小时1次，遵医嘱监测并记录。2.掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重,一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。3.急性期病人绝对卧床休息,除呼吸、进食、排泄外，其他活动--9/10--需严格禁止。4.发现脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。5．使用脱水剂要绝对保证快速输入,以达到脱水、降颅压的作用。6.注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液。7.将头偏向一侧,防止呕吐物返流造成误吸。8.呼吸无规律者,不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止压疮的发生，如垫气垫床、软枕,勤擦洗等。效果评价:住院期间患者生命体征及意识、瞳孔平稳。无脑疝的发生；抢救措施及时、得当。十一、再出血、脑疝与血压过高有关1、绝对卧床休息4-6Ｗ,保持情绪稳定２、、注意神志、瞳孔、P、R变化,严密观察病人有无剧烈头痛,喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢,呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等表现。一旦出现应立即报告医生3、指导低盐低脂易消化饮食,多食蔬菜水果,保持二便通畅,勿用力解大便,必要时使用开塞露4、保持呼吸道通畅,给氧５、遵医嘱应用脱水剂，如20%甘露醇、速尿。6、控制体液摄入量，静脉总入量以２00０ML/ｄ为宜【健康教育】1、指导早期肢体功能锻炼2、调控血压在正常水平--10/10--3保持心情愉快、情绪稳定，避免过于激动和紧张、焦虑。劳逸结合，生活要有规律。4、指导遵医嘱服药,不可擅自停药或减药。5、定期门诊随访。如出现手指麻木无力、偏瘫或说话困难、头痛、呕吐、意识不清、大小便失禁等现象,应立即入院检查。患者于８月１１日报多重耐药菌感染，及时给予床边隔离措施并向家属做好宣教工作。